高齡腎功能衰竭患者維持性血液透析的臨床研究

姚倫 馮廣杰

由于老年患者的生理特點變化，其原發(fā)疾病和合并癥比較復(fù)雜，因此在透析過程中并發(fā)癥較多，對血液透析的耐受性差。尤其是高齡血液透析患者更加容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，給臨床處置造成了很大困難。我們對2000年1月至2007年10月期間由我科收治并在我院血液透析室維持性透析的60例高齡慢性腎衰竭患者資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，以使我們在今后的治療中進(jìn)一步提高高齡患者的血液透析療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2010年10月期間由我科收治并在我院血液透析室維持性透析的60例符合慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)和透析指征[1]的高齡慢性腎衰竭患者，其中，男28例，女32例。年齡73～85歲，平均(76.5±6.3)歲。引起腎功衰竭病因:高血壓良性腎小動脈硬化癥28例，糖尿病腎病26例，慢性腎小球腎炎4例，慢性腎盂腎炎2例。進(jìn)行血液透析前平均血肌酐值(572.5±213.6)μmol/L，尿素氮(33.60±5.22)mmol/L。

表1 不同原發(fā)病因的存活率統(tǒng)計表

1.2 透析方法 常規(guī)碳酸氫鹽透析，每周透析2～3次，每次4.5 h，血流量 200～250 ml/min，透析液流量為500 ml/min.應(yīng)用普通肝素鈉或低分子肝素鈣抗凝，血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺，深靜脈留置導(dǎo)管(包括頸靜脈插管和股靜脈插管)。

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性統(tǒng)計透析患者的生存率、死亡原因、并發(fā)癥及相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±u26631X準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。存活率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活率 60例患者中透析1年內(nèi)死亡者占22例(36.7%)，1年、3年、5年的存活率按原發(fā)病因不同統(tǒng)計見表1。

2.2 高齡患者死亡原因 按生存＜1年及＞1年兩組進(jìn)行統(tǒng)計見表2。

表2 死亡原因統(tǒng)計表

2.3 常見并發(fā)癥情況統(tǒng)計詳見表3。

表3 常見并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

雖然血液透析技術(shù)在不斷的完善，老年尿毒癥患者的預(yù)后亦有很大改善，但是，由于老年人具有獨特的生理特點，其原發(fā)疾病和合并癥復(fù)雜，在透析過程中易發(fā)生各種并發(fā)癥，給臨床處理造成很大困難。并且老年尿毒癥患者臟器自然老化，各系統(tǒng)功能明顯減退，對疾病的易感性明顯增加，所以透析中的并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高，長期預(yù)后及存活時間仍明顯低于普通透析人群。本組資料顯示高齡透析患者原發(fā)病因以糖尿病腎病和高血壓腎小動脈硬化居多。高齡患者死亡的最主要原因是心血管原因，與文獻(xiàn)報道相同[2]。而感染因素也占了相當(dāng)大的比例。據(jù)報道在普通透析人群中，CRF合并感染僅次于心血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致透析患者死亡的第二位原因。且大于65歲的感染率明顯高于年齡輕的患者[4]。高齡患者中，并發(fā)感染是最主要的死亡原因之一。這是由于:①老年患者因疾病、長期臥床、蛋白質(zhì)限制、消化道癥狀等加重了營養(yǎng)不良，免疫功能進(jìn)一步減退。②老年患者因原發(fā)病、合并癥及耐受性較差等因素，血液透析初期常未能獲得充分透析，水分超載、毒素蓄積等癥狀不能迅速緩解，存在難以控制的心力衰竭及肺水腫，易并發(fā)肺部感染。③老年患者病情變化急、重，多需各種必要的插管如靜脈、泌尿道插管等，易導(dǎo)致置管部位感染，甚至誘發(fā)敗血癥，尤其是為急診透析留置的深靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生的機(jī)會更高。④老年患者易出現(xiàn)感染與其細(xì)胞免疫和體液免疫功能均受到損害、透析治療較晚，臟器功能損害較重、血透患者存在炎癥狀態(tài)導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素抵抗和蛋白-能量營養(yǎng)不良有關(guān)[5]。

血液透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與高齡、缺血性心臟病、糖尿病、高血壓、低血壓、容量超載或不足、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、毒素蓄積等有關(guān)。老年患者存在多項易發(fā)因素，心血管并發(fā)癥發(fā)生率仍處于第一位，這是由于:①老年患者在透析過程中常發(fā)生一些意外情況，使治療不能按原計劃實施，透析不充分、毒素蓄積、水分超載。②高血壓控制不理想。③營養(yǎng)不良、貧血重。④水、鈉潴留明顯，透析間期體重增加較多[6]。血液透析患者腦血管并發(fā)癥亦不在少數(shù):高齡、長期高血壓和原發(fā)性血管疾病是導(dǎo)致老年尿毒癥患者腦血管疾病高發(fā)并致死的原因。老年尿毒癥透析患者消化道出血并發(fā)癥亦占一定比例，與尿毒癥毒素侵襲消化道黏膜，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)。營養(yǎng)是影響透析患者預(yù)后的另一重要因素，老年患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高于普遍尿毒癥人群，其主要原因與透析不充分、透析時間過晚和高齡患者本身消化功能低下有關(guān)。

本高齡組資料顯示由于腦血管意外而發(fā)生的死亡率為15.7%，接近于于國外報道[7]。

綜上所述，年齡、原發(fā)病、合并癥等客觀因素極大地影響了老年透析患者的長期生存質(zhì)量，但通過加強(qiáng)個體化透析包括透析劑量設(shè)定、透析中藥物使用和監(jiān)測、建立內(nèi)瘺時機(jī)的選擇、加強(qiáng)營養(yǎng)治療及改善貧血、加強(qiáng)感染的防治及加強(qiáng)家庭成員的宣教等都有助于改善老年透析患者的預(yù)后及生存率。

[1]王海燕.腎臟病學(xué) .第2版 .北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:1464.

[2]USRDS:1999 Annual Date Report:Cause of death.Am J kidney Dis，34(2)(suppll):S87.

[3]Sarnak MJ，Jaber BL.Pulmonary infections mortality amony patients with end-stage renal disease.Chest，2001，120(6):1883-1887.

[4]Nissenson AR.Dialysis therapy in the elderly patient.Kidney Int，1993，43:S51-52.

[5]徐筱琪，顧樂怡，錢家麒.血液透析患者的感染及相關(guān)因素分析.中華腎臟病雜志，2003，19(2):81-84.

[6]袁玲，張欣榮，袁敏.老年腎功能衰竭患者血液透析療效分析.中國基層醫(yī)藥，2006，13(9):1428.

[7]前田富志.我國慢性透析療法現(xiàn)況 (1995年12月31日現(xiàn)在)，日本透析醫(yī)學(xué)會統(tǒng)計調(diào)查委員.