米索前列醇用于預防剖宮產術后出血的臨床效果觀察

陸焱 莊耀明 王慶蘭

產后出血是產科臨床上最為常見的嚴重的并發癥之一，是全世界孕產婦最重要的死亡原因。最常見的原因是失血量過多，半數以上的產婦死亡發生在分娩的24 h內。據估計，世界范圍內，每年有14萬婦女死于產后出血，每4 min有一個孕產婦死亡[1]。我們把胎兒娩出后24 h內出血量超多500 ml者定義為產后出血[2]。引起產后出血的原因中以宮縮乏力最常見，占產后出血總數的70～80%，因此，積極防治子宮收縮乏力性出血是降低孕產婦死亡率的關鍵。近年來，隨著剖宮產率的增加，為預防剖宮產術后出血，減少產后出血的發生率，探討安全有效的方法備受關注。本文探討了單用縮宮素及縮宮素聯合應用米索前列醇在減少剖宮產術后出血的效果比較，現將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年1月在我院住院行剖宮產分娩的產婦240例，隨機分為米索前列醇聯合縮宮素組和縮宮素組各120例。兩組產婦年齡、孕產史、新生兒體重、剖宮產手術指征的分布比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組剖宮產手術指征分布情況

1.2 方法

1.2.1 麻醉與手術方式 麻醉均采用腰硬聯合麻醉，剖宮產操作按常規方法。

1.2.2 給藥方式 觀察組在胎兒娩出吸盡宮腔內殘余羊水后，常規宮體注射縮宮素20 u，再靜脈滴注縮宮素20 u，同時由臺下護士用碘伏紗球消毒外陰、肛周后，將米索前列醇2片(400ug)用生理鹽水潤濕后塞入直腸內約5～6 cm處。對照組:胎兒娩出吸盡宮腔內殘余羊水后，常規宮體注射縮宮素20 u，再靜脈滴注縮宮素20 u。

1.2.3 術中出血及產后24出血量的統計 ①術中出血量:采用容積法和稱重法測量出血量。即切開子宮下段約3 cm，刺破胎膜后，盡量吸盡羊水后延長子宮切口，取出胎兒后用艾麗斯鉗鉗夾切口邊緣止血，在胎盤剝離前把殘留宮腔內的羊水吸盡。記錄吸引瓶中的羊水量，手術后收集瓶中液體量減去前面記錄的羊水量，為吸引瓶中的血液量。紗布浸濕不滴血以10 cm×10 cm為10 ml計算失血量。兩項相加為術中出血量。②術后至產后24 h內陰道流血量測定:產婦自移至推床起使用專用紙，定期按摩子宮，促進宮腔內積血排出，收集后按稱重法計算陰道出血量。最后累計即為產后24 h出血量。

1.2.4 觀察指標 觀察剖宮產術中出血量、產后24 h出血量、用藥前后生命征變化及用藥后副反應等。以產后24 h內出血量≥500 ml為產后出血的診斷標準。

1.2.5 統計學方法 用t檢驗及χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及產后出血情況 觀察組120例患者術中平均出血量為(148±64)ml，與對照組120例患者術中平均出血量(152±58)ml比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組術后24 h平均出血量(265±54)ml，與對照組(368±58)ml比較，差異有顯著性(P＜0.05)。觀察組有2例發生產后出血(1.67%)，對照組為6例(5.00%)。差異有顯著性(P＜0.05)，見表2。

2.2 術中生命體征的變化 術中兩組生命征用多參數監護儀監測，兩組間的心率、呼吸、血壓差異無顯著性(P＞0.05)，見表3。

表2 術中出血、產后24 h出血量比較

表3 術中生命體征的變化

2.3 副反應 觀察組:出現惡心3例;嘔吐1例;寒戰2例。對照組:出現惡心1例;寒戰1例。均為一過性，均未特殊處理。自然恢復正常。無一例過敏反應。

3 討論

3.1 米索前列醇與縮宮素預防和減少產后出血的機制 縮宮素以其無明顯的副作用和高效與高度安全被視為一線藥物。縮宮素應用也是預防產后出血的關鍵一步。縮宮素是機體自然產生的物質，通過促進子宮肌質網中鈣釋放而激活肌漿中收縮因子，間接刺激子宮平滑肌收縮[3]。半衰期3～4 min，僅刺激子宮上段收縮，肌內注射吸收良好，3～5 min內生效，作用維持20～30 min，但大劑量的縮宮素可能引起血壓升高、脈搏加速及出現水潴留現象[4]。子宮平滑肌對縮宮素的敏感性與體內雌激素和孕激素水平密切相關，故有個體差異。雖然大多數人為普通敏感型，但也有超敏型及不乏低敏型(普通型在輸入縮宮素后達13～30 mu/min可引起宮縮，超敏型5 mu/min即可引起較強宮縮，低敏型約需達到31～60 mu/min的入量才能引起宮縮)[5]。米索前列醇為合成前列腺素E1的衍生物，有增加子宮收縮頻率和幅度的作用。其通過2個獨立的方式促進子宮收縮:一是引起子宮肌細胞內鈣離子水平增高，使肌球蛋白輕鏈的酶更加活化，從而引起平滑肌收縮;二是增加子宮肌細胞間隙連接的形成，同時發生子宮收縮并反射性促進垂體素的釋放，使子宮縮宮素受體增加。用藥后起效快，血漿半衰期為1.5 h，持續時間長，2 h宮腔壓力仍顯著高于對照組[6]。其作用效果與體內激素水平無關，故米索前列醇對子宮的收縮作用要強于縮宮素。即使子宮對縮宮素不敏感，仍能發揮較好的子宮收縮作用，從而有效地減少剖宮產術后出血量。本組資料也顯示:觀察組產后24 h出血量明顯少于對照組(P＜0.05)。

3.2 宮縮乏力引起的產后出血 產科高危因素中巨大兒、羊水過多、多胎妊娠等均可引起子宮過度膨脹，子宮肌纖維過度伸展影響子宮收縮及縮復作用，導致產后出血。妊高征的產婦應用鎮靜、解痙、降壓藥而引起不同程度的子宮肌肉松弛作用，可使產后出血率升高。本組資料中應用米索前列醇可有效、持續地促進子宮收縮，減少產后出血。

3.3 米索前列醇在剖宮產術中應用的前景 剖宮產術作為母胎緊急狀況下終止妊娠的急救措施、陰道生產之外的補救分娩方式已經是產科非常基本的手術。合理行剖宮產術，可降低高危孕產婦和圍生兒的病死率，確保母嬰安全。然而，我國在20世紀90年代以后，由于人們的觀念變化，醫療行為中諸多社會因素的介入以及剖宮產技術安全性的提高等等，使剖宮產率呈畸形增高的趨勢。剖宮產術中術后及遠期并發癥已經引起學術界的關注。尤其是如何預防剖宮產術中胎兒娩出后的出血問題開始引人關注。防重于治，防范得當，是避免剖宮產術中術后大出血的重要關鍵。因此，控制產后出血是提高剖宮產安全性的一個重要環節。術中能控制出血，減少術后出血，有助于產婦術后恢復及子宮復舊，降低術后病率，促使切口愈合，減少術后并發癥。通過觀察發現剖宮產術中應用米索前列醇直腸給藥，預防術后出血可減少術后出血量，降低產后出血的發生率，是一種安全、方便、有效的預防產后出血的方法，值得臨床應用。

3.4 米索前列醇不同給藥方式的比較 近年來臨床米索前列醇舌下、口服、陰道給藥防治產后出血取得很好效果，但舌下、口服給藥易惡心，特別是剖宮產術，術前禁食，術中受麻醉原因的限制不宜口服，以免嘔吐誤入氣管引起并發癥。陰道給藥易被血及羊水稀釋或沖出也不妥。采用直腸給藥，藥物距作用靶器官近，經黏膜吸收后由直腸中及下靜脈和肛管靜脈吸收，不經過肝臟，直接進入血液循環減少了首過效應，提高了生物利用度[7]。減少了全身用藥可出現的頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應，不會引起血壓升高，值得注意的是給藥時間不宜過早，因在胎兒娩出前出現過強宮縮易導致危險。同時，對有過敏、哮喘、心臟病、青光眼、嚴重肝腎疾病者慎用。

綜上所述，在本研究中可觀察到，用米索前列醇配合縮宮素比單用縮宮素預防剖宮產產后出血效果顯著。米索前列醇具有應用簡單、效果可靠、安全、易掌握、副作用小及易保存等優點，適用于各級醫院，尤其是基層醫院。對于減少產后出血發生率，降低孕產婦病死率，減少輸血用量有重要的意義。可作為預防剖宮產產后出血的常規用藥。

[1]AbouZahrC.Global burden of maternal death and disability.Br Med Bull，2003，67:1-11.

[2]樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:205.

[3]蘇佩珍.催產素在催產和引產中的應用.實用婦產科雜志，1999，15(5):231.

[4]樂杰.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:450.

[5]楊孜.剖宮產術中術后大出血的防范和處理.中國實用婦科與產科雜志，2008，10(24):737-740.

[6]高云荷.產后出血原因及高危因素分析.實用婦產科雜志，2003，19(5):258-259.

[7]李家泰.臨床藥理學.第2版.北京:人民衛生出版社，1998:30.