舒芬太尼右美托咪啶對(duì)妊娠心臟病患者全麻誘導(dǎo)期間血液動(dòng)力學(xué)的影響

劉欣

近年來對(duì)于妊娠心臟病患者實(shí)施手術(shù)的指證:實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的情況有病情較重，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)及其以上，癥狀明顯，伴有充血性心衰者，經(jīng)內(nèi)科采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、降血壓等綜合治療至術(shù)前。對(duì)于手術(shù)不復(fù)雜，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4個(gè)月時(shí)進(jìn)行。緊急的二尖瓣分離術(shù)(單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫)可在產(chǎn)前施行。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管患者期間發(fā)生心力衰竭，或有動(dòng)脈導(dǎo)管感染時(shí)，有手術(shù)指征。并且因?yàn)橐酝行呐K手術(shù)時(shí)妊娠心臟病患者存在著不同程度的心功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)異常。所以，在行全身麻醉誘導(dǎo)的過程中，氣管插管經(jīng)常導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，可以引起心力衰竭、心肌缺血以及心律失常。在妊娠心臟病患者實(shí)施手術(shù)進(jìn)行全身麻醉的過程中，一般情況會(huì)用另外的藥物抑制上述不良反應(yīng)。作者通過觀察記錄兩組妊娠心臟病患者實(shí)施心臟麻醉氣管插管過程中血流動(dòng)力學(xué)的影響，來評(píng)價(jià)舒芬太尼聯(lián)合右美托咪啶應(yīng)用于手術(shù)中對(duì)妊娠心臟病患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2009年12月到2010年10月在我院接受手術(shù)治療的20例妊娠心臟病患者作為本實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象。本組研究的20例妊娠心臟病患者中，患者的年齡在22～36歲，平均為26.5歲;孕28～40周。其中有4例是經(jīng)產(chǎn)婦，其余的均為初產(chǎn)婦。而在這些妊娠心臟病患者均需要進(jìn)行手術(shù)即行剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行治療。本研究采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)將患者分為實(shí)驗(yàn)組(右美托咪啶組)(n=20)與對(duì)照組(n=20)。排除左束支傳導(dǎo)阻滯、顯著心動(dòng)過緩、EF＜40%、左主干狹窄＞50%、凝血功能障礙、麻醉藥物過敏和嚴(yán)重肝、腎、呼吸疾病患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 全身麻醉可用于絕大多數(shù)妊娠合并心臟病，特別適用于右向左分流的先天性心臟病如法樂氏四聯(lián)征和艾森曼格綜合征、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肥厚性心肌病等。而對(duì)于其他類型心臟病患者，全身麻醉不如連續(xù)硬膜外麻醉更理想。妊娠心臟病患者進(jìn)行心臟手術(shù)時(shí)注意:在進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)要實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組都應(yīng)該應(yīng)用常規(guī)全身麻醉法即含有舒芬太尼5 g/kg及其他一些藥物，而右美托咪啶組在常規(guī)全麻基礎(chǔ)上加用右美托咪啶1 g/kg靜脈緩慢注射，輸注時(shí)間超過10 min，同時(shí)對(duì)照組患者要靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液。進(jìn)行手術(shù)麻醉時(shí)妊娠心臟病患者要在20 s內(nèi)完成氣管插管，用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳?xì)鈮涸?0～40 mm Hg。持續(xù)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、心電圖。實(shí)驗(yàn)中要記錄基礎(chǔ)、右美托咪啶注射后5 min，氣管插管后3 min的心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用()表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，右美托咪啶組在給予右美托咪定后HR和MAP均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組HR和MAP的比較

3 討論

本實(shí)驗(yàn)的妊娠心臟病患者行剖宮產(chǎn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化主要發(fā)生在注射麻醉藥后以及全麻氣管插管，表現(xiàn)為MAP降低，HR增快，這是由于全身麻醉后肌肉松弛，血管擴(kuò)張，相對(duì)血容量不足以及腹壓突然降低，回心血量驟降，以及剖宮產(chǎn)手術(shù)失血過多所致。妊娠心臟病患者行剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)該注意:①提高動(dòng)脈血氧飽和度，主要通過及早吸氧;②預(yù)防仰臥位低血壓發(fā)生，一般患者在手術(shù)麻醉后體位取左斜15°～30°或?qū)⒆訉m推向左側(cè);③積極改善患者手術(shù)前的心功能;④麻醉平面以T8以下最好，麻醉時(shí)劑量要小，多次給藥，適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)液。故麻醉對(duì)妊娠心臟病患者很重要。

而本實(shí)驗(yàn)用的右美托咪啶(dexmedetomidine)為新型高選擇性α2(α2-adrenoceptor，α2AR)腎上腺素能受體激動(dòng)劑，它具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理性質(zhì)。α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑在以前學(xué)者認(rèn)為此類藥物一般具有降壓作用，像可樂定作為一種降壓藥已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了幾十年。但近幾年的研究發(fā)現(xiàn)這類藥物還有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用。右美托咪啶是近幾年剛發(fā)現(xiàn)的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，它選擇性的與α1、α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑結(jié)合的比例為1600∶1，而與α2AR的親和力為可樂定的8倍[1]。研究發(fā)現(xiàn)其半衰期比可樂定要短，大約為6 min，消除半衰期大約為2 h，它在藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面的可預(yù)測性更強(qiáng)。經(jīng)調(diào)查美國藥品與食品管理局(FDA)在1999年批準(zhǔn)右美托咪啶應(yīng)用于成人重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)短時(shí)間(＜24 h)的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛[2]。右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用與劑量和給藥速度有關(guān)系。快速給予負(fù)荷劑量的右美托咪啶，可以引起短暫的血壓升高，同時(shí)也出現(xiàn)反射性地心率降低，年輕健康的人群中更明顯。緩慢給予負(fù)荷量，給藥時(shí)間超過10 min，可以減少血壓升高的幅度。

術(shù)前與術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶，可以起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減少麻醉與手術(shù)引起的交感反射等作用，且可減少麻醉劑的用量等。右美托咪啶對(duì)婦科和腹部外科手術(shù)的患者，手術(shù)中能夠降低氣管插管及手術(shù)引起的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇和 β內(nèi)啡肽升高反應(yīng)[3]。另一項(xiàng)研究表明:Talke等[4]對(duì)行血管手術(shù)的患者，自麻醉誘導(dǎo)后開始，給予右美托咪啶至手術(shù)結(jié)束后48 h，發(fā)現(xiàn)右美托咪啶可有效抑制麻醉蘇醒期間心率增快及血漿去甲腎上腺素分泌的增多。

妊娠過程中伴有心血管系統(tǒng)的病理性變化的主要為耗氧量、血容量及心輸出量增加。妊娠合并心臟病的發(fā)生率為1.6%左右[5]，其中尤以風(fēng)濕性心臟病最為多見，其次還有先天性心臟病。

妊娠合并心臟病終止妊娠的指征:原有心臟病的婦女能否耐受妊娠，原決于多方面的因素，如心臟病的種類、病變程度、心功能狀況、有無并發(fā)癥等[6]。在評(píng)估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時(shí)，既需慎重思考妊娠可能加重心臟負(fù)擔(dān)而危及生命，也要避免過多顧慮，致使能勝任者喪失生育機(jī)會(huì)。凡有下列情況者，一般不適宜妊娠，應(yīng)及早終止:①心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)以上，或曾有心衰竭史者。②風(fēng)心病伴有肺動(dòng)脈高壓、慢性心房顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯，或近期內(nèi)并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。③先心病有明顯發(fā)紺或肺動(dòng)脈高壓癥。④合并其他較嚴(yán)重的疾病，如腎炎、重度高血壓、肺結(jié)核等。但如妊娠已超過3個(gè)月，一般不考慮終止妊娠，因?qū)τ胁⌒呐K來說，此時(shí)終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠。如已發(fā)生心力衰竭，則仍以適時(shí)終止妊娠為宜[7]。心血管手術(shù):病情較重，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，手術(shù)不復(fù)雜，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4個(gè)月時(shí)進(jìn)行。緊急的二尖瓣分離術(shù)(單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫)可在產(chǎn)前施行。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管患者期間發(fā)生心力衰竭，或有動(dòng)脈導(dǎo)管感染時(shí)，有手術(shù)指征[8]。

通過本實(shí)驗(yàn)的觀察結(jié)果，右美托咪啶注射后及氣管插管后與基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。右美托米啶組與對(duì)照組在HP及MAP兩方面的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢哉J(rèn)為舒芬太尼聯(lián)合右美托咪啶可以有效的抑制妊娠心臟病患者手術(shù)中由于全身麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中氣管插管所較容易導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常。

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