先天性心臟病不同術式對心律失常的影響

譚賀怡

先天性心臟病的手術方式分為外科傳統開胸手術、外科微創手術、內科經皮手術。外科傳統開胸手術主要針對室間隔、房間隔缺損修補、動脈導管結扎、二尖瓣置換、右室流出道疏通、法樂氏四聯癥矯治，采用正中切口、或左腋下切口打開胸腔，懸吊心包，切開右心房進去探查房間隔、室間隔、三尖瓣，必要時切開房間隔探查二尖瓣。外科微創手術主要針對房間隔缺損，采用右前胸小切口，經第四肋間進胸，懸吊心包，做右房荷包縫合后，做小切口，在食道彩超引導下經右房放入房間隔缺損封堵器。經皮手術主要針對房間隔、室間隔缺損、動脈導管未閉，經右腹股溝靜脈穿刺，經下腔靜脈入右心房、右心室，用雙面傘法封堵缺口。三種不同的術式都對心內膜、房室間隔部、心房心室肌等摩擦或機械切割造成水腫或斷裂，引起心律失常、心肌缺血，本文旨在比較三種術式對心律失常的影響，了解三種術式對心臟的損傷程度，有助于術前對術式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2009年1月至2011年1月在我院心外科、兒內科、心內科住院的患者78例，其中男30例，女48例，年齡8個月至45歲，小于14歲者43例。室間隔缺損39例，房間隔缺損27例，動脈導管未閉6例，法樂氏四聯征2例，法樂氏三聯征1例，先天性肺動脈狹窄1例，室間隔肥厚伴左室流出道梗阻1例，右室流出道狹窄1例。

分組:把接受傳統開胸手術的患者納入開胸組，其中房缺接受房缺修補術為其亞組。

接受微創開胸手術的房缺患者為微創組。

接受經皮房缺封堵術的患者為經皮組。

1.2 方法 患者入院后做常規十二導聯心電圖，必要時加做V3R V4R V5R V7 V8 V9，手術后當天再做十二導聯心電圖檢查。分別統計，做對比分析。

2 結果

78例患者有29例術前心電圖正常，占總數的33.3%，58例心電圖出現異常，占總數的66.7%。

其心電圖異常為心室肥大、心房肥大、ST-T改變、右束支阻滯、房性心律、房性早搏，室性早搏、竇性心動過速，竇性心動過緩等。

表1 術后心電圖新發生心律失常

從表中可見，微創組比開胸組致心律失常少，有顯著性差別，經皮組比開胸組致心律失常作用少，有顯著性差別，微創組與經皮組比較，無明顯差別。

術后新出現的心電圖異常為竇性心動過速，最多見，其次是右束支阻滯、ST-T改變，房性早搏，房速、房撲、一度或三度房室阻滯、交界性逸搏心律，加速性交界性逸搏心律。

3 討論

從結果中可知，開胸組對心臟的致心律失常作用最大，新發生心律失常率高達75.4%，損傷也最大，手術的應激引起竇性心動過速，對心內膜的摩擦可導致水腫，引起右束支阻滯，手術切斷組織可引起右束支阻滯、房室阻滯、ST-T改變、房速、房撲、交界性逸搏心律等心電圖異常，導致的心律失常比其他兩組嚴重，可導致三度的房室阻滯，交界性逸搏心律。微創外科組僅在右心房做小切口，經食道超聲引導放入封堵器，對心臟的刺激小，其致心律失常為導管摩擦心內膜水腫引起的右束支阻滯，較輕，發生率為33.3%[1]。經皮組在股靜脈穿刺經下腔靜脈進入右心房，不做心臟切口，對心臟的刺激是最小的，其致心律失常率40%，為手術應激引起的竇性心動過速，一度房室阻滯，通常是水腫引起的一過性心律失常。微創組與經皮組相比，對胸壁肌肉皮膚組織創傷大，對心房有小創傷，但因直接進入右心房，對股靜脈、下腔靜脈等大血管的刺激作用小。經皮組對患者肌肉組織的損傷最小，僅在股靜脈做小切口，但對股靜脈、下腔靜脈刺激大，麻醉和術后護理比微創組簡單。總體上來說，經皮組的副作用最少，同樣是房缺的患者，接受開胸手術的缺口平均是18.7 mm，微創組是16 mm，經皮組是10 mm，如果缺口不是特別大，一定要開胸手術的話，可以嘗試先經皮做封堵術，術后做彩超心動圖觀察有無殘余分流，若封堵術失敗再做開胸手術。

[1]楊春姣，毛鵬琪.41例先天性心臟病手術前后心動圖分析.實用心電學雜志，2009，5.