β受體阻滯劑在治療慢性充血性心力衰竭中的療效觀察

金雁

慢性充血性心力衰竭(CHF)是臨床常見的危重癥，是各種不同病因器質性心臟病發展到晚期的一種綜合征。近年來，心力衰竭的發病率及死亡率日益增高。據估計，美國每年有200萬心力衰竭患者接受治療，并有40萬新增病例。估計總發病率0.3% ～2.0%，在新診斷的心力衰竭患者，年死亡率35% ～45%。據我國50家醫院調查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，而死亡率占40%[1]。我們在常規抗慢性心力衰竭藥物的基礎上聯合應用β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭，以探討其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2010年1月的慢性心力衰竭患者80例，男50例，女30例，年齡32～70歲，平均年齡58.9歲，其中，擴張型心肌病19例，高血壓性心臟病20例，冠心病25例，風濕性心臟病16例，病程1～25年。按隨機數字表法分為兩組，第一組:40例，男25例，女15例，平均年齡56歲，心功能Ⅱ級7例，Ⅲ級28例，Ⅳ級5例，第二組:40例，男23例，女17例，平均年齡58.2歲，心功能Ⅱ級8例，Ⅲ級26例，Ⅳ6例。所有患者排除低血壓，發熱，嚴重感染及風濕活動。兩組患者在性別，年齡，基礎疾病，心功能分級等指標上比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組均給予抗心力衰竭常規治療，如利尿劑，血管擴張劑，強心劑，ACEI類，螺內酯等根據病情應用。在此基礎上，第二組加用β受體阻滯劑。在此治療期間，利尿劑，血管擴張劑及強心劑隨病情好轉逐漸減量。β受體阻滯劑服用原則，從小劑量開始，逐漸加大劑量直至達到靶劑量。β受體阻滯劑選用倍他洛克平片，從6.25 mg，1次/d開始，根據患者癥狀及耐受程度逐漸增加劑量。每周以6.25 mg為單位增加，直至達到靶劑量，2次/d口服，療程6個月。

1.3 觀察指標及療效判定

1.3.1 一般指標 患者姓名、試驗開始日期、住址、聯系電話、入選時登記，臨床表現，心率，血壓。

1.3.2 療效指標

1.3.2.1 心功能 按美國紐約心臟病學會(NYHA)分級標準進行心功能分級。Ⅰ級:一般體力活動不受限制，不出現疲勞、乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等癥狀無心力衰竭體征。Ⅱ級:體力活動稍受限制，休息時無癥狀，但平時一般活動時即出現疲乏、心悸、呼吸困難癥狀及心力衰竭體征(如心率加快、肝腫大等)。Ⅲ級:體力動明顯受限，休息時無癥狀，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級:不能勝任任何體力活動，休息時仍有疲乏、心慌、呼吸困難或心絞痛及明顯的心力衰竭體征，體力活動后加重。

1.3.2.2 左心室射血分數

1.3.2.3 療效判定參照衛生部制定的《心血管系統藥物臨床研究指導原則》，①顯效:心功能(NYHA分級)改善2級和LVEF增加≥20%。②有效:心功能(NYHA分級)改善1級和LVEF增加≥10%。③無效:心功能無改善。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后臨床表現如呼吸困難、踝部水腫、乏力等有明顯改善，比較有統計學差異(P＜0.05)。

2.2 兩組治療前心率，血壓，射血分數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后，加用β受體阻滯劑的第二組心率，血壓，射血分數均明顯改善，兩組比較有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心率，血壓及射血分數比較

2.3 心功能變化 第一組顯效14例(35%)，有效16例(40%)，總有效30例(75%)。第二組顯效19例(47.5%)，有效20例(50%)，總有效39例(97.5%)。兩組心功能變化比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 安全性 兩組均未發現竇性心動過緩(心率＜50次/min)，房室傳導阻滯，低血壓，心源性休克及支氣管哮喘等不良反應。

3 討論

心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，是由于各種原因的初始心肌損傷，引起心臟結構和功能的變化，最后導致心室泵血功能低下[2]。慢性心力衰竭(CHF)時，由于心肌細胞彌漫性損害，導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RASS)及交感神經系統(SNS)激活，促進心室重構，加重心肌損傷和心功能惡化[3]。

心力衰竭時慢性腎上腺素能系統的激活對心肌細胞的損傷介導心室重塑，心肌β細胞下調，心肌收縮和舒張期張力增高，耗氧量增加和舒張功能受損。β受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，使β受體上調，增加心肌收縮反應性，改善舒張功能，減少心肌細胞Ca2+內流，減少心肌耗氧量;減慢心率和控制心律失常;防止，減緩和逆轉腎上腺素能介導的心室重塑和內源性心肌細胞收縮功能的異常。能顯著降低慢心力衰竭患者總死亡率，猝死率及心血管事件死亡率，冠心病或糖尿患者均可獲益。因此，降低交感神經系統興奮性，阻斷心室重構的惡性循環是治療CHF的關鍵。在應用β受體阻滯劑時應注意以下幾點:①充分使用利尿劑，ACEI和洋地黃類藥物控制心力衰竭，在血流動力學穩定的基礎上，特別是患者體重恒定，保持干體重時開始使用。所謂干體重，一般指患者肺部沒有啰音，下肢無水腫。但在基層醫院，有許多農村患者，當臨床癥狀一緩解即出院，甚至出院時下肢仍有輕度水腫，來不及應用β受體阻滯劑及觀察調整β阻劑的用量。故我們在應用β受體阻滯劑時，只要患者能平臥，肺部少量濕啰音限于肺底，雙下肢輕度水腫限于膝蓋以下，心功能在Ⅲ級以上即應用。②從小劑量開始，逐漸加量，比如美托洛爾(倍他洛克)，從6.25 mg，1次/d開始，每周增加6.25 mg，根據病情增加至靶劑量。③仍有一部分患者在開始應用β受體阻滯劑或在β受體阻滯劑加量的過程中，臨床癥狀會出現“魚鉤”樣改變，即應用β阻劑或加量后，臨床癥狀會暫時加重，繼續使用，癥狀又逐漸好轉。這種作用常被誤以為β受體阻滯劑對心臟的負性變力性作用，而實際上多由于β受體阻滯劑對腎血流量影響，導致水腫加重。此時，若心力衰竭癥狀只是稍加重，可適量應用利尿劑，不用停用β受體阻滯劑，癥狀即可好轉;若心力衰竭癥狀明顯加重，如不能平臥，稍活動癥狀即加重時，可先停用β受體阻滯劑，加用或加大利尿劑，待心力衰竭癥狀明顯緩解后，達到以上標準時再小劑量開始應用β受體阻滯劑。④只有患者清醒靜息狀態下，心率不慢于50 min左右可繼續用藥。1999年美國公布的ACTION-HF建議:對所有NYHAⅡ，Ⅲ級病情穩定者均需應用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受，而且應盡早應用，不用等到其他療法無效時再用。

許多循證醫學也表明，β受體阻滯劑能明顯降低心血管疾病的死亡率，改善患者預后，提高生存率，并可降低CHF病變進展的危險性。如已知的CIBIS-Ⅱ試驗(比索洛爾治療CHF隨機使用):總計CHF患者2647例，心功能3～4級，隨訪中位數1.3年，目標劑量10 mg/d，試驗提前18個月結束，死亡率下降34%，猝死率下降44%。MERIT-HF試驗(倍他洛克治療CHF的隨機干預臨床試驗):預計1997年2月至2000年底完成，1998年月提前結束，歐美14個國家，3991例，12.5～200 mg/d，平均163 mg/d，200 mg/d者占 64%。總死亡率下降34%，猝死率下降41%，由心力衰竭惡化造成的死亡下降49%。總之，β受體阻滯劑已經成為CHF治療中拮抗神經內分泌過度激活的標準用藥及干預藥物之一，值得臨床推廣應用。

[1]王吉耀.內科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2005:191.

[2]王吉耀.內科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2005:187.

[3]龔金龍，吳竹婷，朱乃訓，等.卡維地洛與美托洛爾治療擴張型心肌病心力.衰竭患者的臨床療效觀察.臨床薈萃，2009，19:1688-1689.