異位妊娠146例患者保守治療效果分析

李瀟

異位妊娠(EP)是婦產科常見的急腹癥之一，伴隨盆腔炎癥的發病率升高，其發病率近年來也有上升，且主要是輸卵管妊娠[1]。隨著快速放射免疫血β-HCG檢測技術的發展和超聲檢查尤其是陰道超聲的進展，80%早期異位妊娠在未破裂前得到確診，為保守治療提供了途徑[2]，同時異位妊娠保守治療的方法也不斷增加。但如何選擇最佳的治療方案，每位臨床醫生都有自己的心得體會。我科將自2008年4月至2010年4月來我院就診的非破裂性異位妊娠患者，隨機分為3組，根據自己的臨床經驗并結合相關文獻，對異位妊娠患者進行3種給藥方法保守治療，對其療效進行比較，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年4月至2010年4月來我院就診的非破裂性異位妊娠患者146例，隨機分為3組，進行藥物保守治療，第1組進行單純米非司酮保守治療，第2組用藥方式為米非司酮聯合甲氨喋呤，第3組用藥方式為除米非司酮聯合甲氨喋呤外，加用本院中藥成方一付。3組的年齡、停經時間等一般資料差異無統計學意義，見表1。

表1 146例異位妊娠患者基本情況(n=146)

1.2 準入標準 ①有停經史或有異常陰道流血，伴有或不伴有腹痛。②血β絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值＜2000U/L。③生命體征穩定，無明顯內出血或僅有少量內出血。④輸卵管妊娠未破裂或流產，無原始血管搏動。⑤ B超檢查:宮內不見孕囊，異位妊娠包塊直徑≤4 cm。⑥外周血白細胞＞4×109及肝腎功能正常，無藥物治療禁忌。

1.3 方法 本研究分別對3個組采用三種不同的給藥方式:①對第1組患者采用單純米非司酮治療，給藥方式為米非司酮50 mg，2次/d，口服;5 d一療程。②第2組用藥方式為米非司酮聯合甲氨喋呤，給藥方式為米非司酮50 mg，2次/d，口服;MTX 0.4 mg/(kg·d)，1 次/d，肌內注射，5 d 一療程。③第3組用藥方式為米非司酮聯合甲氨喋呤，另外加用中藥治療，給藥方式為米非司酮50 mg，2次/d，口服;MTX 0.4 mg/(kg·d)，1 次/d，肌內注射;中藥一付，1次/d，口服，5 d一療程。

1.4 監測指標 三組用藥后均每天監測血壓、脈搏，觀察腹痛及陰道流血情況，治療的第4天及第7天測血β-HCG各1次，如果呈下降趨勢或下降≥15%，以后每周監測β-HCG，復查B超，監測包塊大小，復查血常規及肝腎功能。

1.5 療效觀察 治療成功標準:臨床癥狀、體征消失，血β-HCG降至或接近正常值，病灶包塊穩定或縮小，無內出血發生。治療失敗的標準:血β-HCG持續不降或不降反升，治療過程中出現腹痛加劇，輸卵管破裂，內出血等，盆腔包塊不縮小或增大，內有心血管搏動。

1.6 統計學方法 多組比較采用單因素方差分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 臨床療效 第1組治愈22例(45.8%)，第2組治愈30例(63.8%)，第3組治愈37例(72.5%)，3組治愈率兩兩相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 3組血β-HCG下降≥15%的時間、用藥30 d附件包塊明顯縮小或消失例數等療效指標相比較，具體見表2。

①β-HCG恢復正常的時間:3組之間兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，數據顯示:第3組優于第2組，第2組優于第1組，第3組優于第1組(P＜0.01);②腹部包塊消失時間:第3組與第1、2組相比具有統計學意義(P＜0.05)，第1、2組相比差異無統計學意義;③用藥后7 d血β-HCG下降≥15%的時間:三組之間兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，數據顯示:第3組與第1組差異最大(P＜0.01)。④陰道流血時間:第1、2組相比差異無統計學意義，以第3組陰道流血時間最短。⑤盆腔疼痛消失時間:第3組與第1、2組相比具有統計學意義(P＜0.05)，盆腔疼痛消失時間最短，第1、2組之間相比差異無統計學意義。

表2 三組異位妊娠患者療效觀察(n=146例)

2.3 3組患者在不良反應方面(主要包括:惡心、嘔吐不適、口腔潰瘍、表現為白細胞偏低的骨髓抑制等)的例數分別為:3例，4例，2例，經χ2檢驗示差異無統計學意義(P＞0.05)，但聯合中藥組的絕對數(2例)低于其他兩組(分別為3例和4例)。

3 討論

受各種原因的影響，婦科盆腔炎癥的發病率不斷上升，異位妊娠的發病率也逐年上升，患者年齡趨于年輕化，多有生育要求，傳統的手術治療患者往往難以接受。近年來藥物保守治療廣泛使用，異位妊娠的藥物保守治療主要是通過藥物的化學作用來殺滅滋養細胞，達到治療目的，既不破壞輸卵管，又保持其通暢，特別適用于要求保留生育能力，不愿手術或對手術有顧慮的患者。早期準確的診斷和嚴格掌握適應證是藥物治療異位妊娠成功的關鍵。甲氨喋呤是一種滋養層細胞高度敏感的化療藥物，是葉酸拮抗劑，通過對二氫葉酸還原酶的競爭性抑制，使四氫葉酸合成障礙，從而抑制DNA和RNA合成[3]，使滋養細胞死亡，使胚胎停止發育，終被吸收[4]，對以后妊娠無副作用。有4份病例出現骨髓抑制反應。米非司酮是一種受體水平的抗孕激素藥，與內源性孕酮競爭性結合受體，從而拮抗孕酮的作用，使蛻膜細胞變性壞死，核分裂減少，滋養細胞繼發受損。米非司酮還能減少細胞內環鳥嘌呤核酸(cGMP)合成，抑制一氧化氮合成酶催化L-精氨酸產生一氧化氮，一氧化氮合成及釋放功能下降，局部血流阻力增大，導致孕囊血液供應不足[5]。米非司酮也通過Fas與FasL轉錄、翻譯途徑介導及Bas表達增加，從而促進絨毛合體滋養細胞、蛻膜間質及腺上皮細胞的凋亡，從而治愈疾病。

本院中藥成方含有赤芍、丹參、沒藥等中藥成分，具有活血化瘀，清利濕熱，用于氣滯血瘀等盆腔炎癥性疾病。根據中醫辨證論治，異位妊娠屬于血瘀少腹、不通則痛的實癥，故以活血化瘀、消癥殺胚為治則。藥方中的赤芍、丹參、沒藥等成分還可以調節機體免疫力，改善血運，提高病灶局部血液中米非司酮及MTX有效濃度，阻止滋養細胞及胚胎生長導致胚胎死亡，逐漸被吸收，使包塊周圍機化的瘀血塊及胚胎組織變軟，分離消散;中藥聯合MTX或米非司酮治療，通過中藥健脾和胃、益氣生血功能達到增強機體免疫力，降低MTX、米非司酮副作用，使異位妊娠病灶加快壞死、吸收，明顯縮短病程，副反應小。

本研究中，甲氨喋呤配伍米非司酮聯合中藥與單用米非司酮及米非司酮聯合甲氨喋呤治療異位妊娠療效相比較，使用本院中藥組在治愈率、血β-HCG下降＞15%的時間及轉陰時間等方面均顯著優于其他用藥組，而3組不良反應無明顯差異，故值得臨床推廣應用。

[1]Anorlu RI，Oluwole A.Risk facters for ectopie pregnancy in lagos，Ni-geria.Acta Obset Gynecol seand，2005，84(2):184-188.

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[3]Batra A，Agarwal S，Dewan R，et al.Idiopathic thrombocy-topenic purpura complicating pregnancy.J Indian Med Assoc，2005，103(10):545.

[4]Borna S，Borna H，Khazardoost S.Maternal and neonatal outcomes in pregnant women with innune thrombocytopenic purpura.Arch I-ran Med，2006，9(2):115.

[5]楊曉葵，李明，馮淑芝，等.米非司酮對早孕婦女血清一氧化氮和子宮局部血流的影響.中華婦產科雜志，1998，33(6):349.