丙種球蛋白治療嬰幼兒特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床評(píng)價(jià)

李彥格 毛彥娜 劉煒 張紅梅 李慧霞

特發(fā)性血小板減少性紫癜((idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)又稱自身免疫性血小板減少性紫癜，是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的出血性疾病，臨床上以皮膚、黏膜自發(fā)性出血、血小板減少、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊收回縮不良等為特點(diǎn)。嬰幼兒ITP有其特殊性，起病急，病情重，多數(shù)患者血小板數(shù)量極度低下，并常以病毒感染、預(yù)防接種為誘因［1-3］。因此一旦明確診斷，需要積極治療。但由于嬰幼兒處于特殊的生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，治療措施的選擇需要綜合考慮。本文通過(guò)對(duì)大劑量靜脈用丙種球蛋白及標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白治療嬰幼兒ITP療效的比較，探討了最佳的嬰幼兒ITP治療措施，為臨床治療措施的選擇提供了依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取鄭州市兒童醫(yī)院2007年7月至2010年7月住院治療的ITP患兒80例為研究對(duì)象，其中男42例，女38例，男:女為1.1∶1;年齡≤1歲48例，1～3歲32例，診斷均符合2009年ITP國(guó)際工作組修訂的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。全部病例均表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)和(或)瘀斑，少數(shù)伴鼻出血或牙齦出血，部分伴有貧血。隨機(jī)分為2組，2組在性別、年齡、病程、病情及PLT數(shù)量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法 所有病例常規(guī)應(yīng)用維生素C、華克盾等一般支持治療。大劑量靜脈用丙種球蛋白組:1 g/(kg·d)，連用2 d，標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組:400 mg/(kg·d)，連用5 d。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄治療后3、5、7 d血小板(PLT)計(jì)數(shù)情況。

1.4療效判定 ①完全效應(yīng):血小板上升到100×109/L以上。②部分效應(yīng):血小板上升到50×109～100×109/L或較原水平上升30×109/L。③無(wú)效應(yīng):血小板＜50×109/L。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩個(gè)樣本率的比較采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)。以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所觀察的80例ITP患兒均有效(100%)，治療后3 d復(fù)查PLT提升＞30×109/L:大劑量靜脈用丙種球蛋白組34例，標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組11例。治療后5 d復(fù)查PLT提升＞30×109/L:大劑量靜脈用丙種球蛋白組38例;標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組32例。治療后7 d復(fù)查PLT提升＞30×109/L:大劑量靜脈用丙種球蛋白組40例;標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組40例。治療后3 d復(fù)查PLT＞100×109/L:大劑量靜脈用丙種球蛋白組28例;標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組8例。治療后5 d復(fù)查PLT＞100×109/L:大劑量靜脈用丙種球蛋白組35例;標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組24例。治療后7 d復(fù)查PLT＞100×109/L:大劑量靜脈用丙種球蛋白組30例;標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組38例。本研究著重觀察用藥后3 d PLT提升＞30×109/L情況，大劑量靜脈用丙種球蛋白組34例占85%，標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組11例占27.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。即在使用丙種球蛋白時(shí)，大劑量靜脈用丙種球蛋白治療嬰幼兒ITP較標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白具有時(shí)效上的優(yōu)勢(shì)，更快提升PLT數(shù)值。

表1 2種劑量的靜脈用丙種球蛋白治療嬰幼兒ITP的療效比較(例，%)

3 討論

ITP是小兒常見(jiàn)的出血性疾病，嚴(yán)重者可發(fā)生危及生命的大出血。其發(fā)病機(jī)制是誘發(fā)因素導(dǎo)致免疫紊亂，血小板相關(guān)抗體增加，血小板破壞加速，嬰幼兒以急重型為主。既往常采取輸注全血或血小板的方法治療，但由于輸入的血小板存活短暫(壽命只有7 d)，須多次輸注，反復(fù)輸血可引起血小板抗體增加，還可能引起輸血相關(guān)疾病，給治療帶來(lái)困難。近年來(lái)，很多學(xué)者積極探討快速、有效、安全的治療方法。

目前ITP的治療以腎上腺皮質(zhì)激素和靜脈用丙種球蛋白為主，但由于嬰幼兒處于特殊的生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用存在較大爭(zhēng)議，大部分學(xué)者認(rèn)為靜脈用丙種球蛋白應(yīng)作為嬰幼兒ITP的首選治療，但治療劑量的選擇不盡相同。自1981年Imbach首次應(yīng)用靜脈用丙種球蛋白治療ITP取得較好療效以來(lái)，臨床大量研究和觀察提示，大劑量靜脈用丙種球蛋白升高PLT效果可靠。其作用機(jī)制為:封閉巨核細(xì)胞Fc受體，抑制巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的結(jié)合與吞噬，從而干擾單核-巨噬細(xì)胞吞噬血小板的作用;在血小板上形成保護(hù)膜抑制血管中IgG或免疫復(fù)合物與血小板結(jié)合，從而使血小板免受巨噬細(xì)胞破壞;抑制抗血小板自身抗體產(chǎn)生，PLT因而上升［5］。

本研究結(jié)果提示，靜脈用丙種球蛋白治療ITP是有效可行的，大劑量及標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白均有效(有效率為100%)。雖然Warrier等［6］曾對(duì)靜脈用丙種球蛋白的不同治療劑量(250～1000 mg/kg，2 d)作過(guò)分組研究，顯示各組遠(yuǎn)期療效無(wú)顯著差異，但本研究結(jié)果顯示:大劑量靜脈用丙種球蛋白組用藥3 d后PLT提升＞30×109/L情況明顯高于標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且目前ITP發(fā)病機(jī)制比較公認(rèn)的是免疫性機(jī)制，實(shí)驗(yàn)研究表明，70%的ITP患者血中存在血小板抗體，大劑量使用具有更好的封閉血小板抗體的作用，具有理論的支持點(diǎn)。

綜上所述，使用大劑量靜脈用丙種球蛋白治療嬰幼兒ITP，劑量為1 g/(kg·d)，連用2 d能快速提升PLT，減少因PLT減少所致嚴(yán)重出血并發(fā)癥機(jī)會(huì)，達(dá)到更好的臨床控制病情的目的。

［1］沈紅.嬰幼兒特發(fā)性血小板減少性紫癜35例臨床分析.青海醫(yī)學(xué)雜志，2005，35(9):45.

［2］黃俊，盧俊.嬰幼兒特發(fā)性血小板減少性紫癜誘因分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2007，9(154):27.

［3］Musaji A，Meite M，Detalle L，et al.Enhancement of autoantibody pathogenic by viral infections in mouse models of anemia and thrombocytopenia.Autoimmun Rev，2005，4(4):247-252.

［4］Rodeghiero F，Stasi R，Gernsheimer T，et al.Standardization of terminology，definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group.Blood，2009，113(11):2386-2393.

［5］Crow A R，Lazarus A H.The mechanisms of action of intravenous immunoglobulin and polyclonal anti-immunoglobulin in the amelioration of immune thrombocytopenic purpura:what do we really know.Transfus Med Rev，2008，22(2):103-116.

［6］Warrier，Bussel JB，Valdez L，et al.Safety and efficacy of lowdose intravenous immune globulin(IVIG)treatment for infants and children with immune thmmbocytopenic purpura.J Pediatr Hematol Oncol.1997，19(3):197-201.