老年心力衰竭合并肺部感染患者抗感染藥物應用分析

李樂燕，王東曉，馬錦玲

(中國人民解放軍總醫院，北京 100853)

老年心臟病患者的心力衰竭多因肺部感染而誘發，同時后者又是心力衰竭加重甚至死亡的常見并發癥和主要原因之一。老年心力衰竭合并肺部感染的主要致病菌為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌等，如果抗感染藥物使用不合理，將導致耐藥菌株產生并對疾病治療不利。積極控制感染，是心力衰竭合并肺部感染的治療關鍵。筆者對我院老年心力衰竭合并肺部感染患者的抗感染藥物應用情況進行統計，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

選取我院2007年7月至2009年11月間心力衰竭合并肺部感染患者 69例，其中男66例，女 3例;年齡 75～102歲，平均(86.23±7.1)歲;現存活60例，死亡9例，存活率86.48%。對患者住院期間痰培養結果及所使用抗感染藥物進行統計分析。

2 結果

統計結果顯示，抗感染藥物連續應用時間為7～35 d，平均(12.9±5.4)d。60例存活患者中有15例合并多臟器功能不全，9例死亡患者均合并多臟器功能不全。抗感染藥物選用情況見表1。有62例患者聯合用藥，聯合用藥情況見表2。聯合用藥持續時間最長18 d，最短2 d，平均7.2 d。疾病病程中的痰培養，共分離致病菌265株。其中革蘭陽性菌67株(25.28%)，包括金黃色葡萄球菌19株(7.17%)，表皮葡萄球菌17株(6.42%)，腸球菌14株(5.28%)，凝固酶陰性葡萄球菌13株(4.91%)，草綠色鏈球菌4株(1.51%);革蘭陰性菌198株(74.72%)，包括銅綠假單胞菌43株(16.23%)，鮑曼不動桿菌38株(14.34%)，嗜麥芽窄食單胞菌32株(12.08%)，肺炎克雷伯菌29株(10.94%)，大腸埃希菌21株(7.92%)，陰溝腸桿菌19株(7.17%)，洋蔥伯克霍爾德菌16株(6.04%)。

表1 抗感染藥物選用情況

表2 我院老年心力衰竭合并肺部感染患者聯合用藥情況

3 討論

老年人肺部感染的臨床特點是合并多種慢性疾病，病情復雜多變;機體反應能力差，臨床表現常不典型;易引起其他重要器官功能受損，誘發多器官功能衰竭;對抗生素治療不敏感;易出現耐藥病菌和多重感染[1]。肺部感染會加重心臟的負擔，增加心肌耗氧量，是導致多臟器衰竭的啟動因素。因此積極控制感染是心力衰竭合并肺部感染的治療關鍵。另外，有時從臨床和胸部X線攝片上很難區別是單純肺部感染抑或合并有輕度心功能不全，兩者兼顧治療往往是臨床轉機的重要一環，待發展到急性左心心力衰竭，預后兇險[2]。本調查中，死亡的9例患者均合并多臟器功能不全。

本調查中，痰培養病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中銅綠假單胞菌所占比例最高。呼吸道感染是該菌最常見的感染部位，與老年患者各種組織器官發生退行性變、功能老化、肺泡彈性減弱，支氣管纖毛運動降低、機體防御機能明顯下降等因素有關[3]。不動桿菌屬排第2位。鮑曼不動桿菌廣泛分布于醫院環境中，特別是ICU環境、各種診療用品和醫務人員的手，可引起如呼吸機相關性肺炎等多種嚴重感染[4]，且呈現多重耐藥現象，其耐藥機制復雜[5]。另外，嗜麥芽窄食單胞菌的發生率也較高，長期使用抗菌藥物、侵入性操作、應用免疫抑制劑或糖皮質激素、存在基礎疾病及長期住院者，是該菌的主要易感因素，并可能在機體抵抗力降低時發展為暴發流行。

本組病例大多根據藥物敏感性試驗結果調整抗感染藥物，但也有部分未依據藥物敏感性試驗結果選藥的患者根據痰培養結果用藥效果差，反而在根據臨床經驗更換藥物治療后好轉。分析原因可能有:送檢痰標本的采集和運送未能嚴格遵從操作規程;受檢驗人員水平、方法和操作的科學性等多種因素的制約，分離菌的準確性欠佳;老年人病情復雜、感染病原菌多，有漏檢病原菌的現象，另外，能夠培養出的細菌可能是定植菌，但未必是致病菌。因此，既要認識細菌培養和藥物敏感性試驗在臨床抗菌藥物合理應用中的重要作用，還應根據對病情的分析有取舍地應用抗感染藥物，不能簡單地只從藥物敏感性試驗結果中獲取信息。

本次調查顯示，聯合用藥非常普遍。對于有嚴重基礎病、長期臥床的患者，因多次使用抗生素而大多耐藥，若仍按逐級遞增方式選用抗生素，會使感染得不到良好控制，應考慮耐藥菌的可能，首先選用廣譜高效抗生素如碳青霉烯類藥物或聯合用藥，在治療效果不佳時可使用對支原體、軍團菌等細胞內病原體有效的藥物，如阿奇霉素等。銅綠假單胞菌對單藥治療易產生耐藥性，故主張聯合用藥[6]，但對于基礎病較少的老年患者，不必從開始就聯用。應注意的是，老年人慢性病多，應用藥的品種多，容易出現藥物的不良反應和相互作用。如老年人在應用喹諾酮類藥物時要注意觀察神經系統癥狀，因為有可能出現幻視、焦慮、煩躁等。在聯合用藥時，應考慮老年人身體情況，合理、安全、有效地用藥。

碳青霉烯類抗生素在老年心力衰竭合并肺部感染中應用廣泛，提示隨著對廣譜β-內酰胺類和喹諾酮類抗菌藥物耐藥的細菌增多，早期、廣泛地應用碳青霉烯類抗生素，對多種細菌包括多重耐藥的腸桿菌屬感染有較好的療效。美羅培南對肺部感染的臨床有效率為87.1%，細菌清除率為66.2%[7]。但有些老年患者應用該藥后會出現神經興奮性增高的現象，甚至有的出現癲癇發作，故在應用時需注意觀察。

[1]盧才義，王士雯，趙玉生.肺部感染與老年多器官功能衰竭的研究[J].中國實用內科雜志.2006，26(4):259-261.

[2]鄭秋甫，段留法，張麗萍.高齡老年重癥急性心力衰竭的救治[J].中華保健醫學雜志，2008，10(2):87-89.

[3]蘇國新，王建軍，李永謙.銅綠假單胞菌感染135例臨床分析[J].中國藥物與臨床，2009，9(9):883-885.

[4]覃金愛，郭世輝，朱蓮娜，等.682株鮑曼不動桿菌分布及耐藥性分析[J].中國感染控制雜志，2009，8(5):356-357.

[5]魯 剛，高 輝，柴 棟.重癥監護病房院內感染致病菌及其耐藥性研究[J].中國藥物應用與監測，2008，5(3):14-16.

[6]俞森洋.抗菌藥物的合理應用[J].解放軍保健醫學雜志，2006，8(2):72-74.

[7]劉長庭，王增武.美羅培南臨床應用2 732例的療效評價[J].中華醫院感染學雜志，2008，18(2):249-250.