我院圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析

殷 勤

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖 241000)

圍手術(shù)期使用抗菌藥物對預(yù)防感染性疾病、增加手術(shù)安全性、提高治愈率有積極作用，但抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和不合理使用，可導(dǎo)致耐藥菌的不斷增加和藥物不良反應(yīng)甚至是藥源性疾病的發(fā)生。為促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物的規(guī)范使用，筆者對本院2010年3月至6月145例圍手術(shù)期患者抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)查分析，報道如下。

1 資料與方法

選取我院2010年3月至6月外科手術(shù)患者出院病歷145份，逐一記錄手術(shù)名稱、時間，患者圍手術(shù)期(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)使用抗

菌藥物的時間、品種，將全部數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計分析。抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

145例患者中，男62例，女83例;年齡8～81歲，平均53歲;Ⅰ類切口91例，Ⅱ類切口51例，Ⅲ類切口3例;患者分布于普外科84例，胸外科33例，骨科22例，泌尿科2例，婦產(chǎn)科4例;平均住院時間10.7 d;抗菌藥物人均使用時間6.5 d。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用率與應(yīng)用方式

145例患者中，圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防或治療135例，應(yīng)用率達(dá)93.10%。普外科應(yīng)用率為88.10%，其他4個科室均為100%;抗菌藥物單用30例，二聯(lián)用藥60例，三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥45例。詳見表1。

2.3 抗菌藥物使用種類

我院手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用的抗菌藥物主要有6類，其中頭孢菌素類使用頻率最高，為606例次(27.93%)，其后依次為青霉素類566例次(26.08%)、氨基苷類414例次(19.08%)、喹諾酮類256例次(11.80%)、硝咪唑類214例次(9.86%)等;應(yīng)用品種達(dá)23種，按使用頻率排前5位的是頭孢拉定、甲硝唑、左氧氟沙星、奈替米星、頭孢曲松。普外科以頭孢菌素類和硝咪唑類為主，胸外科以青霉素類和頭孢菌素類為主，骨科以氨基苷類和青霉素類為主，而泌尿外科和婦產(chǎn)科則以頭孢菌素類和喹諾酮類為主。各科室抗菌藥物使用種類及其構(gòu)成比見表2。

表1 各科室抗菌藥物應(yīng)用率及其應(yīng)用方式(例)

表2 各科室抗菌藥物使用種類及其構(gòu)成比[例次(%)]

2.4 不同切口類型使用抗菌藥物情況

在91例Ⅰ類切口患者中，有8例術(shù)前、術(shù)后均沒有使用抗菌藥物;有40例預(yù)防性使用了抗菌藥物，其中18例于術(shù)前大于2 h給藥;有14例手術(shù)后24 h內(nèi)停藥，6例手術(shù)后48 h內(nèi)停藥，41例用藥時間為3～7 d，22例用藥時間大于7 d。在51例Ⅱ類切口患者中，25例預(yù)防性使用了抗菌藥物;3例Ⅲ類切口患者均預(yù)防性使用了抗菌藥物。不同手術(shù)切口類型患者應(yīng)用抗菌藥物的情況見表3。

2.5 抗菌藥物使用不合理情況

135例應(yīng)用了抗菌藥物的患者中，用藥不合理的有61例，以不合理聯(lián)用發(fā)生率最高，有26例(42.62%)，其次為用法用量不合理24例(39.34%)、藥物選擇與適應(yīng)證不合理24例(39.34%)、預(yù)防用藥不合理20例(32.79%)、頻繁換藥8例(13.11%)、療程不合理5例(8.20%)。部分患者出現(xiàn)多種不合理用藥現(xiàn)象。

表3 不同手術(shù)切口類型患者應(yīng)用抗菌藥物的情況(例)

2.6 抗菌藥物使用合理性與切口愈合

145例患者的手術(shù)切口，甲級愈合133例，乙級愈合12例。使用抗菌藥物不合理的61例患者中，甲級愈合53例(86.89%)，乙級愈合8例(13.11%);其余84例患者甲級愈合80例(95.24%)，乙級愈合4例(4.76%)。經(jīng)檢驗，是否合理使用抗菌藥物的病例中，切口的甲級愈合率差別無顯著性意義(χ2=1.44，P＞0.05)。

3 討論

3.1 抗菌藥物應(yīng)用療程

圍手術(shù)期抗菌藥物使用的目的主要是為了預(yù)防和控制感染，前者是預(yù)防發(fā)生術(shù)后感染，后者是協(xié)調(diào)手術(shù)治療感染或控制術(shù)后已發(fā)生的感染，兩者的目的不同，抗菌藥物的用法也不同。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，預(yù)防性用藥在術(shù)前0.5～1 h使用，術(shù)后72 h均應(yīng)停藥;治療性用藥時間相對延長，但多數(shù)療程在7 d內(nèi)(一般術(shù)前術(shù)后兼用)。本次調(diào)查中，預(yù)防性用藥和治療性用藥都有療程不合理情況，用藥時間大于7 d的有42例，有3例療程達(dá)25 d，更有1例達(dá)40 d之久。

3.2 圍手術(shù)期預(yù)防性給藥指征和時機(jī)

圍手術(shù)期的預(yù)防性用藥有嚴(yán)格指征。一般來說，Ⅰ類切口不主張使用抗菌藥物，但對于創(chuàng)面大、手術(shù)時間長、滲血多或一旦感染后果嚴(yán)重者可考慮使用;Ⅱ類切口均可考慮使用;Ⅲ類切口必須使用[2]。在本次調(diào)查中，預(yù)防性使用抗菌藥物的比例為46.90%，預(yù)防性用藥范圍過大;除了普外科有8例Ⅰ類切口沒使用抗菌藥物外，其余的83例Ⅰ類切口均常規(guī)使用了抗菌藥物，使用率較高。清潔手術(shù)應(yīng)在術(shù)前0.5～2.0 h或麻醉開始時給予抗菌藥物，抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h。藥物動力學(xué)研究表明，術(shù)前1 h用藥1次(如手術(shù)時間超過3 h，可追加1次)，術(shù)中血藥濃度較高，組織和滲液中也有足夠濃度的抗菌藥物，可達(dá)到預(yù)防切口感染的目的。清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h;清潔-污染手術(shù)必要時延至72 h[3]，術(shù)前過早或術(shù)后長時間使用并無益處。本次調(diào)查中，術(shù)前大于2 h給藥的20例，超過了最佳預(yù)防使用時間;術(shù)中追加的9例，其中手術(shù)大于4 h未追加的3例應(yīng)該追加用藥。可見，抗菌藥物應(yīng)用指征和時機(jī)上存在不合理，術(shù)前過早用藥和術(shù)后長時間用藥與圍手術(shù)期用藥目的相違背。

3.3 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用

在本次調(diào)查中，抗菌藥物聯(lián)用率為77.78%，存在以下問題:同一類抗菌藥物聯(lián)用，如第1代與第2代頭孢聯(lián)用(頭孢拉定+頭孢呋辛)、第1代與第3代頭孢聯(lián)用(頭孢拉定+頭孢曲松)，實無必要;不同類抗菌藥物聯(lián)用問題，如頭孢拉定+環(huán)丙沙星，均屬廣譜抗菌藥物，長時間聯(lián)用會導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，嚴(yán)重時會發(fā)生二重感染;聯(lián)用品種過多以及應(yīng)用面過廣，三聯(lián)及三聯(lián)以上有45例(33.33%)，甚至有5藥聯(lián)用，而很多病例并無聯(lián)用指征，如Ⅰ類切口(甲狀腺切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等)屬清潔切口，原則上不需使用抗菌藥物，但本次調(diào)查的91例Ⅰ類切口中，二聯(lián)用藥有24例，三聯(lián)及三聯(lián)以上就有32例。這不僅造成衛(wèi)生資源的浪費，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會導(dǎo)致新的耐藥菌產(chǎn)生。

3.4 抗菌藥物更換及給藥時間間隔

抗生素的更換使用要有依據(jù)。本次調(diào)查中，有1例患者頭孢拉定使用1 d即換為頭孢哌酮。個別患者抗菌藥物使用種類更換頻繁，病程中無具體分析和記錄，可見個別醫(yī)生用藥比較盲目、隨意。對于預(yù)防性用藥，不存在通過更換抗菌藥物來防止致病菌耐藥的問題，相反，頻繁換藥會增加醫(yī)療及護(hù)理成本[4]。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常將青霉素400萬U或克林霉素0.6 g每日1次使用。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和克林霉素均屬時間依賴性抗菌藥物，抗菌效力主要與半衰期和最低抑菌濃度有關(guān)，應(yīng)采取1日多次的給藥方法[5]。采用1日1次的給藥方法，不僅達(dá)不到體內(nèi)長時間維持有效血藥濃度的目的，反而會增加細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的可能性。

3.5 藥物選擇與適應(yīng)證

理想的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)具有殺菌能力強(qiáng)、抗菌譜廣、組織滲透力強(qiáng)、有效濃度時間長、不良反應(yīng)少和價格適中等特點。廣譜抗菌藥物應(yīng)用并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生并引起二重感染。目前，引起Ⅰ類切口手術(shù)感染的細(xì)菌以革蘭陽性球菌為主，引起Ⅱ類切口手術(shù)感染以革蘭陰性腸桿菌為主，兼以革蘭陽性球菌[6]。本次調(diào)查中，僅有5例患者做了病原學(xué)檢測和藥物敏感性試驗，很多醫(yī)生都憑經(jīng)驗選藥，這就導(dǎo)致抗菌藥物應(yīng)用起點高的現(xiàn)象，如頭孢菌素一般都從第3代開始選用，喹諾酮類選用的幾乎都是左氧氟沙星。今后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，根據(jù)適應(yīng)證和藥物敏感性試驗結(jié)果合理選藥。

3.6 抗菌藥物使用與切口愈合的關(guān)系

使用抗菌藥物合理與否與傷口愈合并無太大關(guān)系。不合理用藥可能并不影響愈合率，但不僅增加了藥品不良反應(yīng)和藥害事件的發(fā)生，造成過敏及肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的損害;還會使細(xì)菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。大量耐藥菌的產(chǎn)生，使一些有效的抗菌藥物不斷減效甚至失效，造成感染性疾病治療困難、治療費用高，而新型抗菌藥物的研發(fā)遠(yuǎn)不及細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的速度快[7]。

3.7 強(qiáng)化合理用藥的措施

通過本次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我院圍手術(shù)期抗菌藥物的使用存在不少問題。在以后的工作中，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員知識更新，使其嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，開展細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，解決臨床醫(yī)師過分依賴抗菌藥物預(yù)防感染的問題。另外，應(yīng)進(jìn)行抗菌藥物的循證醫(yī)學(xué)研究，切實加強(qiáng)抗菌藥物管理，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的指征和方案，推動抗菌藥物的合理使用，以真正發(fā)揮藥物最大療效、減少不良反應(yīng)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低細(xì)菌耐藥率。

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