中晚期喉癌切除及喉功能重建的圍術期護理

蔣小紅

(杭州師范大學附屬醫院,浙江 杭州 310015)

喉癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤之一,手術是治療喉癌的主要方法[1]。喉具有重要的呼吸、發音及吞咽保護功能,術后常需要行鼻飼飲食、氣管切開置放套管、呼吸及發音訓練。喉癌手術前后的護理具有特殊性[2],因此,需做好喉癌的圍術期護理。2000年6月～2009年12月,本院對156例中晚期喉癌患者實施喉癌切除及喉功能重建術,配合完善的圍術期護理,取得良好效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組156例,其中聲門上癌39例、聲門癌112例、聲門下癌5例;Ⅱ期61例,Ⅲ期50例,Ⅳ期45例。其中行喉部分切除術86例(垂直部分切除術30例,喉額側垂直部分切除術17例,喉擴大垂直部分切除術14例,喉聲門上水平部分切除術16例,喉水平垂直部分切除術3例,環上喉部分切除術6例),喉近全切除發音管重建術36例,喉全切除術34例。

1.2 喉功能評價[3]

1.2.1 發音功能 (1)好:清晰度好,連貫性強,可懂度好;(2)中:清晰度和連貫性較好,尚可懂;(3)差:清晰度和連貫性差,語言含糊難懂。全喉切除病例采用電子喉、食道發音或安裝發音紐者不作統計。

1.2.2 吞咽功能 (1)好:無吞咽障礙或偶有誤吸;(2)中:有誤吸,經飲食訓練后好轉,不影響進食;(3)差:有明顯誤吸,影響進食。

1.2.3 呼吸功能 部分喉切除術的患者以拔管率作為指標。全喉切除及近全喉切除發音管重建患者均能經頸前瘺口呼吸,不作呼吸功能指標統計。

1.3 結果 喉功能評價于患者術后4～6個月內進行,結果見表1。

表1 喉癌手術后喉功能評價

1.3.1 發音功能 86例喉部分切除術患者,除5例環舌根(會厭)固定術患者因誤吸嚴重改行喉全切除術外,其余81例術后均可順利發音。36例喉近全切除發音管重建術后34例順利發音,另2例術后6周內發音響亮,放療后引起發音管狹窄閉塞而失音。

1.3.2 吞咽功能 86例喉部分切除術患者,大多于術后10～14天開始試進食,因喉切除后,喉咽部的解剖結構破壞,吞咽動作不能協調進行,故術后早期多發生輕度誤咽,主要表現為飲水和吞咽稀飯時嗆咳,經訓練79例于術后8周正常進食。其中,喉垂直部分切除術適應正常進食大多為術后4～6周,喉聲門上水平部分切除術、喉水平垂直部分切除術、環舌根固定術適應時間較長,大部分適應時間6～12周。36例喉近全切除患者中,有33例于術后10～16天順利進食,3例有不同程度誤吸,其中2例術后2個月恢復正常進食,另1例高齡患者于吞咽飯粒時偶有誤吸,而飲水無誤吸。34例喉全切除術患者,有2例分別于術后8天和11天發生咽瘺(其中1例為足量放療后復發而行喉全切除術),經局部換藥和抗感染,分別于術后41天與術后48天咽瘺愈合,恢復經口進食,其余32例均于術后10～14天正常進食。

1.3.3 呼吸功能 本組86例喉部分切除患者中,喉垂直部分切除術30例全部拔管;喉額側垂直部分切除術17例中15例拔管,2例靠近患側的甲狀軟骨板切除超過1/2,同時靠近健側的甲狀軟骨板切除超過1/4,且術后前聯合粘連,未能拔管;喉擴大垂直部分切除術14例中13例拔管,1例為患側重建的聲門區間喉腔組織塌陷,未能拔管;喉聲門上水平部分切除術16例中15例術后2個月內順利拔管,另1例術后6個月內吞咽流質食物時明顯嗆咳,經過訓練于術后9個月拔管;喉水平垂直部分切除術3例中2例拔管,1例誤吸重未能拔管,于術后7個月改行喉近全切除發音管重建;環舌根固定術6例有4例拔管,其余2例因誤吸重未能拔管,這2例分別于術后6個月和術后9個月改行喉全切除術。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 咽喉具有呼吸、發音、飲食功能,是維持生存的基本器官。普通人對喉癌治療過程及效果缺乏了解,因此,一旦患上喉癌,認為是不治之癥、手術治療后不能說話,因此會產生強烈心理反應,使患者思想悲觀,情緒低落。因此,醫護人員要耐心細致地進行心理疏導。介紹喉癌的相關知識、手術的必要性、手術效果等,讓患者認識到喉癌的手術治療效果較好,有完全治愈的可能,而且,術后大多可以說話;并介紹同病種患者的相互交流,以及囑家屬多關心支持,從而使患者增強戰勝疾病的信心,消除不良情緒。

2.1.2 術前訓練 對喉癌患者及家屬術前進行適應行為訓練,讓患者及家屬了解術后暫時不能用語言表達,只能借助圖片、手勢語、寫字板等交流。對老年人或文化程度較低的患者加強肢體語言訓練,由于個人交流和表達方式不一,特別需強調患者和親屬間對表示某種愿望、痛苦等,表達方式需達成統一,如饑餓時動嘴唇、痛苦時皺眉、要某人來時伸食指等,并讓醫護人員了解,以做到有效溝通,有利于術后的相互交流。因全麻和手術影響,術后支氣管分泌物增多,須指導患者深呼吸和有效咳嗽,防止術后肺部感染。術前訓練床上大小便,利于術后的治療和護理。

2.1.3 術前準備 術前常規咽喉MRI檢查,必要時備血400～800mL。有其它疾病者,請相關科室會診協助處理,調整至能適應手術。術前3天,口腔護理2次/d,頸胸部備皮。術前禁食12小時,禁飲6小時,術晨置鼻飼管,術前半小時麻醉前用藥,更換手術衣褲,備齊用物護送患者入手術室。

2.2 術后護理

2.2.1 體位 全麻術后,去枕平臥,生命體征平穩,6小時后可改半臥位,頭下墊枕使頭部前傾,避免皮瓣和喉內重建組織因張力過大導致縫合口撕裂。次日可逐漸活動肢體,再下床活動。

2.2.2 呼吸道 喉癌術后需要放置帶氣囊套管,充氣后防止口咽分泌物及術腔血液流入肺部,術后24小時氣囊放氣,放氣時抽吸氣管內分泌物及血液,如液體量較多或患者無力咳出,可再充氣,并間隔3小時放氣10分鐘,直到分泌物量減少、患者無明顯嗆咳為止。原則上盡早放氣,避免氣囊長時間壓迫造成氣管損傷。由于一次性套管均較長且彎曲角度大,應墊兩塊大紗布,避免刺激氣管前壁。術后4～6天更換金屬套管,內套管每8小時清洗消毒1次,應在半小時內完成,防止外套管分泌物干燥結痂而堵塞,致內套管無法重新插入。每日氧氣霧化2～4次(生理鹽水250mL和糜蛋白酶2支,每次抽取5mL加入霧化罐持續氧氣霧化,24小時總量不超過250mL)。氣管內分泌物多時,隨時吸除,吸痰動作宜輕柔,時間不宜過長,吸痰管插入不宜過淺或過深,與以超過氣管套管1cm為宜,吸痰次數根據分泌物多少而定[4]。

2.2.3 鼻飼管 喉癌術后由于短期不能進食,需要通過鼻飼來補充營養以滿足機體的需要。術后妥善固定胃管,避免脫出,一般留置10～14天。術后8小時如無特殊情況可鼻飼流質(能全力、牛奶、果汁、勻漿等),熱量每天146～188 kJ/kg,鼻飼食物的溫度37～40℃,每次200～300mL,每天5～8次。鼻飼期間,加強口腔護理,囑患者口內分泌物盡量不要內咽,吞咽動作盡量少,以免影響傷口愈合,鼻腔內涂金霉素眼膏,防止前鼻孔周圍因管壁壓迫壞死感染。

2.2.4 并發癥[5]

2.2.4.1 切口出血 術后常見又危險的并發癥多由于術中止血不夠嚴密,氣管黏膜滲血,氣管切口處皮膚出血,氣管套管刺激摩擦所致,出血可引起咳嗽,咳嗽又可激發滲血。本組發生切口出血或皮下血腫13例,經加壓包扎和3例重新打開傷口止血處理。因此,術后應嚴密觀察傷口敷料滲血情況,注意氣道及口鼻分泌物的顏色、量的變化、觀察顏面及下頜腫脹情況,及時發現及處理問題。

2.2.4.2 套管堵塞 氣管切開后,呼吸道失去了對吸入空氣的變溫、加濕過濾的屏障作用,使黏膜充血、干燥、內套管引流不及時、吸痰不徹底、加之空氣干燥,分泌物粘稠等造成分泌物逐漸積累。本組發生套管堵塞狹窄5例,均為術后3天內尚未更換金屬套管時,予以更換金屬套管解除梗阻。同時定時煮沸、定時氧霧,保持室溫18～20℃,相對濕度50%～60%,避免空氣干燥,如一旦發生套管堵塞,患者出現呼吸困難,應迅速讓其平臥,拔出內套管,徹底清除結痂分泌物,必要時更換氣管套管。

2.2.4.3 心律失常 喉癌以高齡患者居多,而高齡患者各臟器功能減退,生理儲備能力下降,且術前伴有心血管系統疾患,術中體液重新分配,麻醉、疼痛等刺激易導致心臟意外。本組出現心律失常7例,及時請心內科會診治療恢復。因此術后應密切觀察心律、心率的變化,發現異常應及時通知醫生、及時處理。

2.2.5 發音功能訓練 喉部分切除和喉近全切除喉功能成形后,可于術后10～12天堵管試發音,練習發音時應先發單音節詞,如“咿”,反復練習,訓練1～2天,每次5分鐘,每天5次,逐漸過度到雙音節詞→多音節詞→短句→長句,循序漸進訓練。

2.2.6 吞咽功能訓練 術后第12～14天試進食,先進如面包、饅頭等黏性團塊食物,少量多餐,逐步過渡到半流質及流質[6],吞咽時囑患者按屏氣→咽食→咳嗽三步驟進行,形成習慣動作,以減少嗆咳,如無明顯誤咽,可拔除胃管,一般在術后第15天左右。本組中1例喉聲門上水平部分切除術患者,在術后6個月內吞咽流質食物時出現明顯嗆咳,考慮與術后行放射治療,咽喉部分軟組織僵直,吞咽反射動作不協調有關,經訓練后逐步好轉,最終能正常進食。

2.3 出院指導[7]根據喉癌患者的病理分型和臨床分期,指導患者定期行血清學、影像學等檢查,并建立隨訪檔案。適當參加運動,避免感冒。鼓勵患者每天堅持發音訓練,積極參加社會活動,在社交中逐漸提高發音清晰度。鼓勵親屬參加與患者的溝通交流,并將健康教育引入家庭護理單元中去。對于帶管出院的患者,教會氣管造瘺口的護理,如套管的取出、清洗、消毒等;告知呼吸通道護理的重要性,防止異物落入和感染。

通過對156例喉癌患者術后的臨床觀察和精心護理,認為護士要掌握喉癌術后的護理特點,有預見性地進行評估,積極有效地巡視病房,對術后并發癥要有“危急”意識,積極有效地干預。主動給予患者進行健康指導,提高患者手術后的生活質量。手術僅僅是治療的第一步,而護理在喉癌術后整個恢復過程中發揮著重要作用。今后要進一步完善喉癌術后臨床護理路徑,嚴格按照規范完成,這樣可以減少失誤,保證質量,減少成本[8]。

[1] 季文樾,杜強,關超,等.1115例喉癌患者的生存分析.中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39(1):17

[2] 吳正虎,劉亭彥,周雪華,等.喉近全切除發音管重建術.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2006,13(8):53

[3] 錢欣梅.喉癌術式的選擇與喉功能重建和生存率的關系研究.濟寧醫學院學報,2000,23(2):37

[4] 沈小芳,周玲,張亞萍,等.喉癌術后套管內滴藥的量、時間與并發癥的臨床研究.護士進修雜志,2000,15(8):573

[5] 郭艷君.喉癌手術后并發癥的觀察與護理.天津護理,2010,18(5):266

[6] 蔣銀娟.喉癌術后的飲食護理.中國實用護理雜志,2004,20(10B):64

[7] 張輝,田慶萍,夏軼男.喉癌患者的健康教育指導.吉林醫學,2010,31(3):403

[8] 王玲.臨床護理路徑及其作用.中國現代醫生,2010,48(4):41