農(nóng)民工異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的制度風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策

○熊吉峰 孔繁榮

（1、武漢科技大學(xué)文法與經(jīng)濟(jì)學(xué)院 湖北 武漢 430081 2、湖北第二師范學(xué)院經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 湖北 武漢 430205）

2010年10月通過的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章第二十九條規(guī)定，“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。這項(xiàng)規(guī)定首次從法律上明確了流動(dòng)參保人員異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度。根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部的工作安排，2011年全面啟動(dòng)各省省內(nèi)異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算工作，“十二五”期間逐步解決跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算問題。顯然，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度將大大方便農(nóng)民工就醫(yī)結(jié)算，但與任何新興制度一樣，這一制度的誕生也必將伴隨著一系列風(fēng)險(xiǎn)的涌現(xiàn)，如果不能消除制度運(yùn)行中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，即時(shí)結(jié)算政策的效力與可持續(xù)性將大打折扣。以下對(duì)農(nóng)民工異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并提出了相應(yīng)的化解對(duì)策。

一、農(nóng)民工異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的制度風(fēng)險(xiǎn)

1、農(nóng)民工道德風(fēng)險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)是一種全球性現(xiàn)象，而道德風(fēng)險(xiǎn)行為正是引起醫(yī)療費(fèi)用上漲的一個(gè)重要原因。農(nóng)民工異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算，使農(nóng)民工就醫(yī)報(bào)銷更加方便的同時(shí)也使一些農(nóng)民工的道德風(fēng)險(xiǎn)行為變得更為便利。

通過圖1與圖2的比較很容易發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算之前，市場(chǎng)主體少，環(huán)節(jié)也少。農(nóng)民工（尤其是靈活就業(yè)的農(nóng)民工）在異地就醫(yī)之后，必須首先向醫(yī)院支付所有醫(yī)院費(fèi)用，然后再回戶籍所在地醫(yī)保結(jié)算中心結(jié)算補(bǔ)償金。由于是在本地報(bào)銷，冒名頂替現(xiàn)象就較少發(fā)生，而且在醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，因?yàn)橐赘兑淮蠊P錢，患者與醫(yī)生之間就存在一個(gè)談判過程，以使醫(yī)療費(fèi)用盡可能符合自身的家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)力。即使有一些道德風(fēng)險(xiǎn)行為，也會(huì)面臨包括往返路費(fèi)、耽誤工作等較高的交通成本。因此，這種體制下，道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率較低。

圖1 農(nóng)民工異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算前的市場(chǎng)主體結(jié)構(gòu)圖

圖2 農(nóng)民工異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算后的市場(chǎng)主體結(jié)構(gòu)圖

但實(shí)施異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算之后，小病大治、謊報(bào)或夸大病情、冒名頂替等道德風(fēng)險(xiǎn)行為的成本將降低。同時(shí)，“第三方”支付制度中的委托—代理關(guān)系鏈進(jìn)一步延長(zhǎng)，而監(jiān)督機(jī)制作用卻得到削弱。如此一來，無論是患病農(nóng)民工還是醫(yī)生，都能低成本地提升自身的收益。因此，不管醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用有多大，醫(yī)生、醫(yī)院以及就醫(yī)地醫(yī)保結(jié)算中心在整個(gè)“交易”過程中面臨“零成本”。并且醫(yī)院與醫(yī)生并沒有受到農(nóng)民工作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者支付能力的約束，其結(jié)果必將是患者（農(nóng)民工）、醫(yī)生的私人成本與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的社會(huì)成本的背離。因此，“免費(fèi)”、“部分免費(fèi)”的消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)感覺在患者、醫(yī)院、醫(yī)生以及醫(yī)保結(jié)算中心等幾個(gè)主體心中都存在，醫(yī)療費(fèi)用上漲則是必然結(jié)果。

2、醫(yī)療市場(chǎng)的投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)

比醫(yī)療費(fèi)用上漲更令人困擾的風(fēng)險(xiǎn)是投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算需要建立一個(gè)覆蓋全省乃至全國(guó)的網(wǎng)絡(luò)體系，這一體系要將全國(guó)兩千多個(gè)統(tǒng)籌單位的統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)都包括進(jìn)去。而各統(tǒng)籌地區(qū)之間醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，各地報(bào)銷水平、報(bào)銷政策也不統(tǒng)一。在農(nóng)民工參加的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，保險(xiǎn)費(fèi)是按工資收入的一定比例繳納的，各地工資水平不一帶來職工和單位繳費(fèi)水平不一。兩方面政策的不統(tǒng)一，必然導(dǎo)致不同地區(qū)所能承載醫(yī)療報(bào)銷水平不一，從而沒有普適的統(tǒng)一報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。區(qū)域報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，加之外部監(jiān)督機(jī)制不健全，這就為一些不法分子的機(jī)會(huì)主義行為提供了絕佳的試驗(yàn)場(chǎng)所。

近年來，隨著醫(yī)保制度與政策的日益寬松，一種隱性醫(yī)保投機(jī)手法正在靈活就業(yè)人員中上演，而且有愈演愈烈的趨勢(shì)。他們沒病不參保，有病就參保，病后就停保，往往以幾百元的參保費(fèi)，獲取數(shù)萬元甚至數(shù)十萬元的醫(yī)保統(tǒng)籌基金。尤其是新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）實(shí)行異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算之后，投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)壓力將進(jìn)一步增加。以前在城市從事靈活就業(yè)的農(nóng)民工是不可能就地獲得報(bào)銷的，但新的政策出臺(tái)之后，就可以就地獲得戶籍所在地的新農(nóng)合報(bào)銷了。這就加大了醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)管理難度，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理負(fù)擔(dān)。如最近幾年，在廣州、東莞等地勞務(wù)輸入較多的發(fā)達(dá)地區(qū)出現(xiàn)了一個(gè)新興產(chǎn)業(yè)，一些人看到了醫(yī)保中的商機(jī)，成立了一些非法的專門代辦醫(yī)保的中介公司，利用不同區(qū)域之間的報(bào)銷政策漏洞，謀取暴利。

類似的事例提醒我們，寬松的醫(yī)保制度也是一把“雙刃劍”，它在為我們提供健康防護(hù)網(wǎng)時(shí)，也在滋生一些丑陋與邪惡的東西。可以預(yù)見，農(nóng)民工異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算政策推廣之后，這一類風(fēng)險(xiǎn)行為將大幅增加。

3、醫(yī)保制度沖擊風(fēng)險(xiǎn)

2010年1月，人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部和財(cái)政部出臺(tái)的《關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》中，關(guān)于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接辦法如下：農(nóng)民工可以申請(qǐng)退出新農(nóng)合，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；農(nóng)民工返回農(nóng)村可以先退出城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，然后申請(qǐng)參加當(dāng)年的新農(nóng)合，并全額補(bǔ)交保費(fèi)。這一制度規(guī)定實(shí)際上并不公平，在現(xiàn)行醫(yī)保制度分割的前提下，如果實(shí)行農(nóng)民工異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，必將加劇農(nóng)民工輸入地與輸出地之間醫(yī)保制度的沖突，導(dǎo)致新農(nóng)合沖擊城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算之后，農(nóng)民工在異地工作時(shí)，在醫(yī)保關(guān)系之間就可以進(jìn)行比較與選擇了，他們會(huì)傾向于在兩種制度之間，選擇一個(gè)對(duì)自己更有利的醫(yī)保。以在東莞打工的湖北仙桃籍農(nóng)民工為例，他們既可以參加當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)職工醫(yī)保，也可以不參加。專用仙桃的新農(nóng)合在東莞本地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)（如表1所示）。

從表1可見，雖然參加?xùn)|莞城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收益更高一些，但即使按每月工資2000元計(jì)算，成本也大大高于參加新農(nóng)合的成本。這樣，就會(huì)出現(xiàn)這樣一種困境：身體差、住院報(bào)銷概率高的農(nóng)民工就會(huì)選擇成本高、收益也高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；而身體好、住院報(bào)銷概率低的農(nóng)民工就會(huì)選擇成本較低的戶籍所在地的新農(nóng)合。因此，風(fēng)險(xiǎn)就更多地向東莞城鎮(zhèn)職工醫(yī)保集中。另外，一些企業(yè)（尤其是小型企業(yè)）為了減輕成本，正好可以迎合農(nóng)民工的心態(tài)，并以此為借口，不為農(nóng)民工交納城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。勞務(wù)輸入地報(bào)銷壓力大，而基金來源受阻，就會(huì)影響到就醫(yī)地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金大盤子的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性。

表1 東莞仙桃籍農(nóng)民工兩地醫(yī)保制度成本與收益比較

二、化解農(nóng)民工異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策建議

1、提高統(tǒng)籌層次是化解異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)

目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低，統(tǒng)籌單元過多，全國(guó)有市縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)約2700個(gè)，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，地區(qū)之間的政策與管理辦法千差萬別，不僅基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不同，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例等均存在明顯差異。如果我們能不斷地提高統(tǒng)籌層次，先實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，然后實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，達(dá)到全國(guó)醫(yī)保“一盤棋”的境界，垂直領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一收支、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理，那么異地就醫(yī)中的道德風(fēng)險(xiǎn)行為問題將得到大幅緩解。

2、實(shí)施寬松的醫(yī)保政策要建立嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制

為保證醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，必須建立更為嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制。一是要加快醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的立法步伐，對(duì)危及醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的行為以及違規(guī)使用醫(yī)保基金的個(gè)人或單位，給予相應(yīng)的法律懲罰。二是加強(qiáng)公示制度，對(duì)于歷次住院報(bào)銷都要在參保地與就醫(yī)地之間進(jìn)行公開公示。三是在各區(qū)域之間實(shí)行定期交流協(xié)作，監(jiān)察醫(yī)保制度中的投機(jī)行為。

3、加大社區(qū)醫(yī)院與惠民醫(yī)院的建設(shè)力度，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

按照農(nóng)民工收入狀況，一般農(nóng)民工的經(jīng)濟(jì)承受能力有限，應(yīng)把一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與惠民醫(yī)院納入到報(bào)銷體系之中，同時(shí)要進(jìn)一步降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，以提高農(nóng)民工疾病治療的概率。

4、改變城鎮(zhèn)職工醫(yī)保征繳方式，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改由稅務(wù)局征收

當(dāng)前大中型企業(yè)在為農(nóng)民工繳納醫(yī)保方面比較規(guī)范，但小型企業(yè)逃避醫(yī)保責(zé)任現(xiàn)象比較普遍，主要是因?yàn)槌擎?zhèn)職工醫(yī)保征收制度的法律約束力還不夠。為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的征繳力度，社保部門可以嘗試與工商稅務(wù)部門采取聯(lián)動(dòng)方式，在繳納稅收時(shí)一并征繳職工醫(yī)保費(fèi)用。

5、加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)“三險(xiǎn)合一”

實(shí)施醫(yī)保制度的唯一性是降低醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的必要途徑，應(yīng)將制度間的協(xié)調(diào)和整合提上日程，首先嘗試城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的合并，在時(shí)機(jī)成熟的時(shí)候，實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)制度合并為一體，通過確保農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的唯一性，降低異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]田家官：社會(huì)保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生機(jī)制及防治[J].財(cái)經(jīng)科學(xué),2010（8）.

[2]劉瀟：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不同支付模式下的保險(xiǎn)欺詐行為分析[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2008（2）.

[3]蕭江：異地就醫(yī)：成本控制是關(guān)鍵[J].中國(guó)社會(huì)保障，2009（11）.

[4]王健、周綠林：異地就醫(yī)管理理論與政策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2009（12）.