頸內動脈床突旁動脈瘤的顯微手術治療(附16例報告)

何永垣 曹志愷 郭志敏 呂建平 全偉

頸內動脈床突旁動脈瘤起自頸內動脈出海綿竇處至后交通動脈起始部之間，由于動脈瘤位置靠近顱內頸內動脈近端，瘤頸常被前床突掩蓋，而且巨大動脈瘤比例相對較高，傳統手術風險較大。我們自2007年1月～2011年1月經顯微手術直接夾閉16例頸內動脈床突旁動脈瘤，現將其臨床資料、手術方法和治療結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男5例，女11例，年齡31～58歲，平均（45±12）歲。

1.2 臨床表現 蛛網膜下腔出血(SAH)11例，動眼神經麻痹2例，同側視力障礙2例，視野缺損2例，發作性頭痛3例。入院時Hunt和Hess臨床分級：0級5例, I級3例,Ⅱ級5例,Ⅲ級3例。

1.3 影像檢查 所有患者術前經腦血管造影（DSA）（圖1）及頭顱CT和CTA檢查（圖3），10例患者術前行MRI和MRA檢查。16例動脈瘤中，直徑＜1.5cm的動脈瘤4個，直徑1.5～2.5cm大型動脈瘤8個, 直徑＞2.5cm巨大動脈瘤4個。

1.4 動脈瘤分型 根據Batjer的標準，頸內動脈-眼動脈型10例；垂體上動脈型4例；頸內動脈腹側型2例。

2 手術方法

圖1 術前DSA

圖2 術前DSA

圖3 術前CTA

圖4 術后CTA

本組患者均采用Yasargil翼點入路開顱手術，開顱前先在同側胸鎖乳突肌前緣做4cm長縱行切口，分離頸總動脈分叉部，顯露頸總動脈及頸內、外動脈，術中顯露和夾閉動脈瘤時對頸總動脈及頸內、外動脈行暫時性阻斷。4例巨大動脈瘤患者予以留置針穿刺頸總動脈，推送到頸內動脈內，臨時阻斷血流時外接血液回收機持續負壓吸引，逆向回吸縮小動脈瘤體積，利于分離和夾閉；其中1例動脈瘤壁存在鈣化斑塊，瘤體內有較大血栓形成，逆向回吸后動脈瘤體積無明顯縮小，通過臨時阻斷供血后用2枚動脈瘤夾夾閉瘤頸，切開動脈瘤，取出血栓，切除大部分動脈瘤壁以緩解對視神經的壓迫。8例動脈瘤開顱后磨除前床突，包括視神經管外側及部分眶頂骨質，以充分顯露動脈瘤瘤頸。術中夾閉動脈瘤前后部分病例應用多普勒超聲監測載瘤動脈及動脈瘤血流情況，以了解動脈瘤是否夾閉完全以及避免載瘤動脈狹窄。術中動脈瘤破裂2例，通過臨時阻斷載瘤動脈近端和遠端后完成動脈瘤顯露和夾閉。

3 結果

術后患者均經DSA（圖2）或CTA（圖4）復查，證實動脈瘤完全夾閉。術后發生肺部感染3例,術前2例視力下降者中1例視力好轉，1例無明顯變化。2例術前有視野缺損者和2例動眼神經麻痹者，術后均無改善。患者術后隨訪時間3個月～2年，采用格拉斯哥(GOS)評分評價其預后,優11例(GOS5分)、良4例(GOS4分),差1例(GOS3分)。

4 討論

頸內動脈床突旁動脈瘤約占顱內動脈瘤的1.3%～5%[1-2]，以女性多見，占74%～86%[3-4]，其中大型或巨大型動脈瘤占25%～50%[1-2,5]。傳統外科治療較棘手，近年來, 顱底顯微外科技術的發展顯著提高了動脈瘤夾閉的安全性和有效性，手術病死率已降至10%左右，90%以上的動脈瘤均可通過顯微外科技術直接夾閉，目前多數學者認為顯微手術直接夾閉是床突旁動脈瘤最理想的治療方案[1-2,5-6]。本組病例通過顯微手術直接夾閉均取得滿意效果，我們對手術相關問題進行分析。

4.1 充分的術前檢查是手術成功的保證。頸內動脈床突旁動脈瘤術前應常規行三維CT血管造影(3D-CTA)和腦血管造影檢查（DSA）檢查，以詳細了解動脈瘤瘤體和瘤頸的特點、瘤壁鈣化情況，以及動脈瘤與鄰近血管、骨組織的解剖關系[7]。在CTA檢查過程中有可能出現少量造影劑外溢動脈瘤旁，從而誤認為是子動脈瘤，需注意鑒別[8]。在病情許可的情況下，MR檢查有助于詳細了解動脈瘤瘤體大小、瘤體內部血栓情況及瘤體周圍的改變[9]。因此，完善CTA、DSA及MR檢查可為手術的入路和設計提供可靠的影像。

4.2 通過馬塔試驗和對側交叉試驗，以充分了解側支循環情況，從而評估暫時性或永久性阻斷動脈的可能后果。

4.3 Yasargil翼點入路骨瓣應盡可能靠近中顱窩底，磨平蝶骨嵴，直至前床突。

4.4 磨除前床突可增加動脈瘤、頸內動脈和周圍重要結構的顯露程度，有助于充分顯露瘤頸，在瘤頸和前床突之間至少需要2mm左右的操作空間，以便能滿意放置動脈瘤夾。必要時可打開視神經管，切開頸內動脈上硬膜環和視神經鞘，以增加顯露范圍。需注意在磨除前床突時，有可能導致動脈瘤破裂。術前CTA有助于正確判斷動脈瘤和顱底骨結構的關系，指導術中如何磨除前床突和放置動脈瘤夾的最佳方向。

4.5 在夾閉動脈瘤前需建立頸內動脈血流的近側控制，床突旁動脈瘤手術操作空間狹小，暴露頸內動脈顱外段有助于應對術中突發動脈瘤破裂出血的風險。通過指壓法阻斷頸內動脈血流常常不太確定，風險相對較大。

4.6 注意視神經功能保護。大型或巨大動脈瘤常擠壓視神經，術中操作損傷或血供受損都可能影響視神經功能。對于視神經功能可能受損的患者，我們常規術前使用神經生長因子和甲基強的松龍等藥物，夾閉動脈瘤后要將瘤體部分切除減壓，電凝等操作時通過沖水降溫，避免熱損傷視神經。

4.7 術中多普勒超聲監測可為動脈瘤夾閉提供非常有價值的信息，尤其在巨大動脈瘤手術中更為重要。監測部位包括動脈瘤體、載瘤動脈近端和遠端、周圍的分支血管，在夾閉前后進行測量對比，以正確調整瘤夾，獲得最佳夾閉效果。我們1例大型眼動脈瘤患者，瘤頸較寬，通過1枚動脈瘤夾夾閉后瘤體有塌陷，但多普勒超聲提示瘤體內仍有血流，第2枚動脈瘤夾在多普勒超聲指引下，經3次細微調整后夾閉完全。夾閉后測載瘤動脈近端和遠端、周圍的分支血管血流良好。

隨著顯微神經外科技術的不斷進步，床突旁動脈瘤的手術療效也在不斷提高。Batjer等[3]報道89例床突旁動脈瘤手術治療結果，優良者高達77例(86.5%)，輕殘者8例(9%)，重殘者3例(3%)，死亡只有1例(1.1%)。本組病例治療效果較好，僅有1例重殘后因病人家屬放棄治療回家后死亡，可能由于例數尚少，未遇到伴有嚴重鈣化斑塊或形態呈蛇形及動脈瘤頸較薄而容易撕裂等復雜動脈瘤的病例，治療經驗有待進一步總結。

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