泌尿系感染大腸桿菌和肺炎克雷伯菌產酶現狀和耐藥性分析

王明瓊 徐修禮 張鵬亮 樊新 劉家云

泌尿系統感染是臨床上常見的疾病，尿路感染是僅次于呼吸道感染的感染性疾病，占醫院感染的第2位[1]，大腸埃希氏菌是引起本病的主要致病菌，其次為肺炎克雷伯菌。由于抗生素在臨床上的濫用，耐藥的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌尤其是多重耐藥菌株在全世界廣泛流行。近年來隨著廣譜抗生素尤其是β-內酰胺類藥物的大量使用，產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌檢出率不斷增加，給泌尿系統感染的臨床治療效果帶來不良影響。現將陜西省安康市漢濱區第一醫院5年間泌尿系統感染患者分離出的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌進行ESBLs檢測并進行耐藥性分析，結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源

2006年1 月～2010年12月5年內門診及住院尿路感染患者中段尿標本中共分離出804株大腸桿菌及120株肺炎克雷伯菌。標本分離按全國臨床檢驗操作規程（第3版）進行分析[2]。

1.2 抗菌藥物

抗菌藥物制片購于溫州康泰生物有限公司及英國OXOID公司，有頭孢吡肟（FEP），阿米卡星(AMK)，氨芐西林/舒巴坦（SAM），哌拉西林/他唑巴坦(TZP)，頭孢呋辛（CXM），頭孢曲松(CRO)，頭孢他啶(CAZ)，環丙沙星(CIP)，頭孢哌酮/舒巴坦(CSF)，亞胺培南(IPM)，美洛培南(MEM) 。

1.3 試劑和設備

M-H瓊脂購于北京奧博星生物有限公司；VITEK-2全自動細菌分析儀購于法國生物梅里埃公司。

1.4 質控菌株

大腸桿菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌BAA-1705購于衛生部臨床檢驗中心。

1.5 菌株鑒定和藥敏試驗與ESBLs的檢測

細菌鑒定使用法國生物梅里埃VITEK-2全自動細菌分析儀。藥敏試驗采用K-B法，結果判斷按2010年CLSI標準[3]。ESBL s檢測采用雙紙片協同試驗，按CLSI推薦的確證試驗進行確證[3]。

1.6 統計學處理 應用WHONET5.6軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 ESBLs的檢出率

2006～2010年分離出的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌產ESBLs菌株的檢出率均呈逐年上升趨勢，5年大腸埃希氏菌產ESBLs株的檢出率上升了6.5%，肺炎克雷伯菌產ESBLs株的檢出率上升了16.4%，結果見表1。

表1 2006～2010年產ESBL大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌的檢出率

2.2 2006～2010年分離的大腸埃希氏菌耐藥率

本組資料顯示大腸埃希氏菌對二、三代頭孢類藥物及CIP的耐藥率均大于53.1%，對TZP和CSF，耐藥率均小于18.3%，對AMK，CSF有較好的敏感性耐藥率小于10%，未發現碳氫酶烯類藥物的耐藥菌株，結果見表2。

表2 2006～2010年分離的大腸埃希氏菌對抗菌藥物耐藥率（%）

表3 2006～2010年分離的肺炎克雷伯菌對抗菌藥物耐藥率（%）

2.3 2006～2010年分離的肺炎克雷伯菌的耐藥率

本組資料顯示肺炎克雷伯菌對二三代頭孢類藥物耐藥率均大于43.8%。SAM耐藥率大于37.5%，對CIP的耐藥率大于26.7%。對TZP耐藥率小于25.0%。對AMK和CSF有較好的敏感性耐藥率小于21.4%，未發現碳氫酶烯類藥物的耐藥菌株，結果見表3。

3 討論

3.1 大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌肺克的產酶趨勢

ESBLs主要由大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌產生，由質粒編碼；大多由TEM-1或SHV-1的分子結構中有1～7個氨基酸發生點突變而形成[4]。近年來大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌已成為醫院感染重要病原菌，也是最常見產ESBLs菌株。產ESBLs菌株的出現給臨床抗感染治療帶來眾多問題，如患者住院時間延長，治療費用增高，死亡率上升，醫院感染率升高等。本文顯示從連續5年臨床尿路感染標本中分離的大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌的分離株中產ESBLs株從2006年的53.1%和30.0%分別升至2010年的59.6%和46.4%，呈逐年上升趨勢。高于有關文獻報道[5]。說明本院產ESBLs菌株已經很嚴重了。據各地報道，國內ESBLs主要為SHV型和CTX-M型，且可同時產生兩種或兩種以上的ESBLs，這與我們國家臨床廣泛使用許多廣譜B-內酰胺類尤其是三代頭孢菌素有關[6]。產ESBLs菌往往同時帶有氨基苷類、四環素類、氯霉素類、甲氧芐啶及磺胺藥等其他抗菌藥的耐藥基因；因此產ESBLs菌株不但對B-內酰胺類耐藥，同時大多對氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥，且ESBLs可以通過接合、轉化和轉道等形式使耐藥基因在細菌間擴散，從而造成嚴重的醫院交叉感染和院外耐藥菌的擴散，已經成為臨床抗生素應用中廣受關注的問題。

3.2 臨床5年大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌的耐藥性分析

大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌的耐藥問題在世界上已經普遍，是近年來醫院感染的常見條件致病菌。陜西省安康市漢濱區第一醫院5年內的耐藥統計值得注意的是：大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌對碳氫酶烯類抗菌藥物（IPM和MEM）未發現耐藥菌株，這是因為IPM和MEMβ-內酰胺環較小，極易進入細菌的微孔蛋白通道，以及特異的反式結構，使其對β-內酰胺酶具有高度穩定作用，從而顯示出強大的抗菌活性[6]。對酶抑制劑復合藥物TZP和CSF耐藥性均較低，因為此抗菌藥物為聯合劑，可抑制產ESBLs細菌水解頭孢菌素的β-內酰胺環，且抑制作用隨接觸時間增加而變得更加強烈，因此可選擇應用。對阿米卡星的耐藥率也較低，可能因為此藥對人腎功能有損害作用，與臨床醫師使用很少有關。對頭孢菌素耐藥率較高，且呈明顯上升趨勢，本資料顯示大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌對二，三代頭孢耐藥分別達50%和37.5%以上，遠高于有關文獻報道的30%[7]，這與三代頭孢廣泛應用有關。造成細菌耐藥性的選擇壓力，形成新的耐藥菌株。自氟喹諾酮類抗菌藥物問世以來，引起廣譜的抗菌譜，無需做皮試、使用方便的特點使臨床醫師使用率非常高，尤其是20世紀后期，我國各種類型的氟喹諾酮類抗菌藥物使用非常普及，正是由于該類抗菌藥物對細菌選擇性壓力，使細菌對其耐藥急劇上升，本文統計大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌對氟喹諾酮類藥物環丙沙星耐藥率分別達到60%和26.7%以上，說明對該類抗菌藥物應合理使用已是勢在必行。進行干預，以延長其使用壽命。本文顯示肺炎克雷伯菌對復方β-內酰胺類藥物SAM的耐藥率有上升趨勢，臨床應予重視。以上結果表明目前尿路感染標本分離大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌對多種藥物不同程度的耐藥，因此，臨床在治療此菌株引起的泌尿系感染經驗用藥時應慎重，同時對分離的產酶株應及時通知臨床和醫院感染監測，采取消毒隔離措施，防止耐藥菌蔓延。

綜上所述，尿路感染大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌的耐藥性已十分嚴重，臨床上必須了解和掌握產酶菌的變化趨勢及耐藥性變遷，依據病原菌感染的個體情況和藥敏試驗結果對患者進行合理用藥及優化治療，并有效的減少耐藥菌株的產生。臨床微生物實驗室應持續開展ESBLs的檢測及耐藥性研究，這對指導臨床合理應用抗菌藥物、動態了解病原菌耐藥現狀和防止院內感染均有重大意義。

[1]張佳領,韓立中,倪語星.泌尿系感染病原菌分布及耐藥性臨床分析[J].中華醫院感染學雜志,2009，19（11）：1447-1449,

[2]葉應嫵,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].3版.南京：東南大學出版社，2006:736-739.

[3]CLSI.performance standards for Antimicrobial susceptbulity testing[J].Eighteenth information Supplement,2010（11）：46-47.

[4]張秀珍,朱德妹.臨床微生物檢驗問與答[M].北京：人民衛生出版，2008:373.

[5]張立平,鄧麗,鄭麗華,等.2007-2009年病原菌分布及耐藥趨勢分析[J].中華醫院感染學雜志,2011,20（6）：1220-1223.

[6]李曉非,陳育林,楊惠仙.產超廣譜B-內酰胺酶大腸埃希氏菌和KPN的耐藥性析[J].中華醫院感染學雜志,2010,20（9）：1323-1324.

[7]黃聲旗,張青鋒.浙南山區超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌的耐藥分析[J].中華醫院感染學雜志,2010,20（8）：1669-1671.