右美托咪定復合芬太尼對兒童心臟手術血壓及心率的影響

孫大新 劉瑩 軍進

右美托咪定是一種高度特異性及選擇性的α2-受體激動劑，具有快速組織分布及半衰期短等特點，作為麻醉輔助藥，有鎮靜、鎮痛及抑制交感神經興奮等作用，不良反應少而輕[1]。本研究比較右美托咪定和咪達唑侖復合芬太尼麻醉對小兒先天性心臟病（CHD）手術血壓及心率的影響，探討右美托咪定在小兒CHD手術中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年1月～2011年5月在我院行體外循環下先天性心臟病手術修補手術的28例患兒列為觀察對象。排除早產、二次心臟手術、嚴重紫紺、肝腎及代謝功能障礙等疾病的患兒。將患兒隨機分成兩組：咪達唑侖組(MDZ組）及右美托咪定組（DEX組）各14例。

1.2 麻醉方法

所有患兒建立外周靜脈后送入手術室。基本生命體征監測下給予咪達唑侖0.2mg/kg，芬太尼10μg/kg，維庫溴銨0.2μg/kg麻醉誘導氣管插管。行動靜脈穿刺，監測心電圖、有創血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、直腸溫、食管溫以及呼氣末二氧化碳。

MDZ組麻醉維持應用芬太尼10μg/（kg·h），咪達唑侖0.2mg/（kg·h），維庫溴銨0.2mg/（kg·h），第2小時后麻醉藥劑量減半。DEX組麻醉維持用右美托咪定替換咪達唑侖，輸注劑量為1.0μg/（kg·h），芬太尼與維庫溴銨劑量與MDZ組相同，第2小時后劑量減半。兩組麻醉藥物維持直至手術結束。手術開始后，當血壓和心率上升20%以上時，吸入七氟醚以控制麻醉深度。

維持吸入氧濃度0.9～1.0，呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg，吸呼比1:2。CPB開始后，流量控制在2.5～3.0L/（min·m2），平均動脈壓維持在30～70mmHg，中心靜脈壓維持在6～10mmH2O，直至降溫后由外科醫生進行手術操作。復溫后應用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普鈉等血管活性藥物維持，直至患兒手術結束送入ICU。其他常規按照心臟手術需要操作及用藥。

1.3 觀察指標

記錄兩組患兒不同時間點的心率及收縮壓：麻醉誘導開始時間記錄為M，麻醉誘導開始后1h記錄為H1，切皮前記錄為BS，切皮時記錄為AS，切胸骨后記錄為E，切胸骨后10分鐘記錄為E10。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s)表示，組間比較采用方差分析，兩組間同一時間獨立變量檢測用U檢驗，計數資料比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患兒一般情況、體外循環和主動脈阻斷時間見表1。年齡、體重、CPB時間及主動脈阻斷時間兩組間無統計學差異（P＞0.05）。

表1 患兒一般情況（年齡、體重、性別比）、CPB時間、主動脈阻斷時間（±s)

表1 患兒一般情況（年齡、體重、性別比）、CPB時間、主動脈阻斷時間（±s)

MDZ組 DEX組年齡（歲） 24.2±20.5 10.8±20.9體重（kg） 12.2±8.3 7.2±7.1性別比 8∶6 6∶8 CPB時間 116.7±40.1 102.9±40.8主動脈阻斷時間 76.2±27.7 71.5±39.8

DEX組收縮壓基線偏低。兩組的收縮壓及心率在1h后明顯下降（P＜0.05)；切皮時MDZ組收縮壓明顯升高（P＜0.05)。這在DEX組也有類似趨勢，但差異無統計學意義(P＞0.05)。MDZ組與DEX組相比需要七氟醚加深麻醉的人數更多（85.7%和31.2%，P=0.027）。見圖1。

圖1 兩組患兒不同時間點的心率及收縮壓

3 討論

右美托咪定是一種高選擇性的α2-受體激動劑，其對心血管系統的作用是通過增加中樞腦干藍斑核副交感神經的輸出，減少交感神經輸出，降低血壓和心率[2]。近年來，大量基礎和臨床試驗證實，右美托咪定具有良好的鎮靜、鎮痛和抗交感作用，減少由于氣管插管、手術應激、麻醉蘇醒和拔管引起的高血流動力學反應，減慢HR、降低BP，并以劑量依賴的方式產生遺忘作用[3]。但在嬰兒及兒童手術中右美托咪定是否發揮這樣的作用仍未被證實。

以往研究表明，七氟醚輔助下的芬太尼復合咪達唑侖的麻醉方案[4]，應用于嬰兒及兒童，尤其是那些低心儲備患兒的心臟手術，能提供良好的麻醉效果。本實驗同樣證實在麻醉誘導后1h（1H）及切皮前(BS)，MDZ組的心率及收縮壓均比麻醉誘導（M）時下降。但在外科切皮（AS）時兩者卻明顯升高，盡管這種趨勢在DEX組也有表現，但差異無統計學意義。而AS時間點兩組患兒收縮壓的比較存在差異。本研究還發現，DEX組患兒需要吸入七氟醚加深麻醉的比例明顯減少，說明與咪達唑侖比較，右美托咪定在小兒心臟手術中能提供更穩定的血流動力學，并能減少吸入麻醉劑的用量。

右美托咪定對血流動力學的影響受劑量和給藥速度的影響。研究發現，快速注射負荷劑量的右美托咪定，能直接激活血管平滑肌內的α2受體，產生血管收縮的效果，而緩慢泵入則可消除這一不良的心血管反應[5]。因此本實驗選擇持續緩慢靜脈泵入藥物的給藥方法，以消除一過性的血流動力學波動。本研究發現，在更低體重、更小年齡趨勢的DEX組，仍能保持更穩定的血壓及心率，說明與咪達唑侖相比，右美托咪定在小兒心臟麻醉中，通過降低交感神經活性，可以有效抑制應激狀態下異常增高的血壓和心率，穩定血流動力學，還可以減輕心肌缺血，具有心血管保護作用。

因此，右美托咪定應用于嬰兒及兒童心臟手術的麻醉中，可以提供良好的麻醉效果，減少吸入氣體的用量，穩定血流動力學，對心肌發揮保護作用。本研究為小兒心臟手術提供了新的麻醉方案。

總之，在小兒先心病修補手術中，應用右美托咪定能有效輔助芬太尼麻醉，控制血流動力學反應，同時減少吸入麻醉劑的用量。

[1]Schaffrath E，Kuhlen R，Tonner PH.Analgesia and sedation in intensive care medicine[J].Anaesthesist，2004，53(11):1111-1119.

[2]張艷梅,金強.右美托咪定對腦動脈瘤手術全麻誘導、氣管插管和安置頭架時血流動力學的影響[J].當代醫學,2011,17(8)：53-54.

[3]Menda F，Koner O，Sayin M，et al.Dexmedetomidine as an adjunct to anesthetic induction to attenuate hemodynamic response to endotracheal in tubation in patients undergoing fast-track CABG[J].Ann Card Anaesth，2010，13:16-21.

[4]Pirat A，Akpek E，Arslan G.Intrathecal versus IV fentanyl in pediatric cardiac anesthesia[J].Anesthesia and Analgesia，2002，95（5）:1207-1214.

[5]李民，張利萍，吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應用的研究進展[J].中國臨床藥理學雜志，2007，23(6):466-470.