PICC與VPA兩種深靜脈置管術在肺癌患者中的應用比較

倪 霞 張天華

(寧波市醫療中心李惠利醫院,浙江 寧波 315041)

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherall inserted central catheters,PICC)與植入式靜脈輸液港(venous port access,VPA)是近幾年引進的深靜脈置管技術。2008年1月～2009年1月,本院成功為60例肺癌化療患者植入PICC或VPA,并對這兩種深靜脈置管方法及臨床應用進行對比觀察,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例肺癌患者,其中30例植入PICC(PICC組),另30例植入VPA(VPA組)。PICC組:男19例,女11例,年齡40～75歲,平均 59歲;VPA 組:男18例,女12例,年齡38～ 74歲,平均58歲。兩組患者性別、年齡比較無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 VPA使用方法 由醫生在手術室操作,經右側鎖骨下靜脈穿刺并置入中心靜脈輸液港。操作步驟如下:(1)穿刺鎖骨下靜脈,沿導絲置入靜脈留置導管(美國BD公司4.0F BARD-PORT);(2)分離皮下組織呈囊袋狀;(3)使用隧道針將導管由穿刺點引入囊袋內;(4)透視下調整導管位置,縫合切口;(5)術后用沙袋壓迫輸液港體埋入處4～6小時;(6)需輸液時,用無損傷針穿刺輸液港,連接輸液接頭并接上輸液。結束輸液時用20mL無菌生理鹽水脈沖式封管。

1.2.2 PICC使用方法 由護士在病房操作,操作步驟如下:(1)患者上肢外展,選擇穿刺靜脈。測量距離,穿刺點至同側胸鎖關節,胸鎖關節至同側第三肋間,兩者之和為進管長度;(2)用專用穿刺針穿刺靜脈,固定針頭;(3)放置導管,導管進入第一測量長度前,讓患者頭部轉向穿刺上肢方向并盡量靠近鎖骨,繼續送管直至預定長度;(4)退出穿刺針,連接注射器,沖洗導管;(5)在預定長度剪斷并固定導管,穿刺區域用彈力繃帶包扎24小時;(6)向導管內注射肝素鹽水,用三通或肝素帽正壓封閉導管;(7)X線透視確認導管位置。

1.3 觀察指標 統計一次性置管成功率,并對所有患者行出院指導。定期隨訪1年,隨訪內容包括:導管留置時間、生活質量評分,導管相關并發癥等。患者生活質量評價參照Karnofsky評分標準[1],采取問卷調查方式,分為A(＞90分)、B(60～90分)、C(＜60分)3級。得分越高,健康狀況越好,生活質量越高,若低于60分,則生活不能完全自理,常需要別人照料。

1.4 統計學處理 采用SPSS 12.0統計軟件進行分析。計數資料采用卡方檢驗。

2 結 果

2.1 一次性置管成功 VPA組24例,成功率為80.0%,PICC組28例,成功率為93.3%,兩組比較無顯著性差異(P＞0.05);留置時間1年以上:VPA組為29例,PICC組為16例,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 生活質量評分 VPA組:A級24例,B級5例,C級1例;PICC組:A級4例,B級9例,C級17例。統計 B級以上例數,VPA組29例(96.7%),PICC組13例(43.3%),兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。詳見表1。

2.3 并發癥 VPA組:局部感染1例,導管堵塞1例;PICC組:靜脈炎2例,局部感染4例,導管堵塞2例,導管移位1例,脫出1例。兩組并發癥發生率:VPA組為6.7%,PICC組為33.3%,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組各項指標比較(%)

3 討 論

PICC與VPA是兩種新的深靜脈置管技術,兩者均采用醫用高級硅膠材料,導管非常柔軟,具有極高的生物相容性,不會損傷血管內膜,從而減少靜脈炎和血栓形成。其導管尖端通過各自途徑到達上腔靜脈,可將各種藥物直接輸送到中心靜脈,為肺癌患者化療、靜脈高營養、輸血或血制品、標本采集以及危重癥患者的救護開辟了一條理想的靜脈通道,解除了多次靜脈穿刺的痛苦,減少對靜脈的破壞,同時也減輕了護士的工作強度,提高了工作效率[2]。PICC與VPA成為肺癌患者歡迎的靜脈中長期留置方式。

PICC由護士在病房操作,VPA須由醫生在手術室操作,相對來講PICC具有置入時的便利。且PICC選擇外周靜脈,比較直觀,易于穿刺成功。而VPA組選擇鎖骨下靜脈置管,穿刺盲目性大,且由于個體差異,置管深度易過淺或過深。本組一次性置管成功例數PICC組多于VPA組,但兩組一次穿刺成功率比較無顯著性差異。

由于置入過程只是一次性的操作,而日后的使用及維護的便利性才是重點。VPA組導管相關并發癥更少,導管留置時間及患者生活質量上明顯優于PICC組。

VPA可終身攜帶[3],在非治療期間一般只需每4周到醫院沖管維護1次。由于其植入后無傷口,其日常生活不受限制,不需要換藥,不影響活動和沐浴,接受藥物治療方便又輕松,大大提高了生活質量,患者容易接受,并發癥相對也少,留置時間多可超過1年。本文VPA組1例由于低蛋白血癥切口愈合差發生感染,后經多次換藥好轉,另1例由于鎖骨下靜脈穿刺位置關系,發生夾閉逐步導致無法輸液,后予以拔除。在臨床應用過程中,VPA尚有血腫、導管移位、纖維蛋白鞘形成、血栓形成等并發癥[4],可能本研究由于樣本量小并未發現。VPA的穿刺要求使用與輸液港配套的專用注射針,即無損傷針,每周需更換1次,價格較高給患者帶來不小經濟負擔。

PICC由于肘部有外露導管,除需定時換藥及沖管外,會帶來患者日常生活的不便,唯恐拉出或移位,甚至產生心理陰影,無法耐受導管。本文PICC組曾發生4例主動要求拔除。據查,國內PICC導管相關性感染的發生率在2.6%～7.4%[5],多數是由于插管處皮膚上的細菌經皮下隧道移居至皮下甚至血管而引起。本文中PICC組有4例在置管15～60天內先后發生頑固感染,患者出現寒戰、高熱,抗炎效果不佳,致導管拔除并送培養,分別檢出白色假絲酵母菌3例及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1例。做好PICC置管后日常維護,改善局部穿刺部位的衛生狀況,是預防導管相關性感染的重要措施。另外由于PICC在血管內行經路線長,管腔相對細小,在輸入庫血等高粘滯液體后沖洗不充分易發生堵塞,本組中2例患者堵塞采用20mL生理鹽水反復沖洗管道后復通。2例并發靜脈炎患者局部用50%硫酸鎂溶液濕敷及紅外線局部照射后改善。1例置管后由于患者肢體頻繁活動使導管漂浮到頸內靜脈,囑其爬樓梯及適度跳躍后復位。1例由于PICC皮膚外露部分被勾住不慎拉出。無論是植入PICC還是VPA,患者均應避免劇烈活動,特別是植入側肢體不要大幅度牽拉,以免導管扭轉或移位。

鑒于肺癌治療的需要,患者可選擇PICC或VPA。PICC具有置入便利,但與VPA相比PICC具有留置時間長、并發癥少、生活質量高等優點,所以VPA是肺癌患者靜脈輸液較為理想的通路。但由于VPA價格昂貴,一定程度限制了它的廣泛應用。

[1] 周際昌.實用腫瘤內科學.北京:人民衛生出版社,2003:47

[2] Levine M,Kakkar A K.Catheter-associated thrombosis:Thromboprophylaxis or not?.Journal of Clinical Oncology,2005,2(18):4006

[3] 劉志軍.無損傷針穿刺輸液港兩種方法及護理.醫學理論與實踐,2008,21(9):1104

[4] 蘇仲玲,朱潔梅,郭秀泉.植入式靜脈輸液港在化療病人中的應用及護理.護理研究,2005,19(11A):2302

[5] 吳紅娟,陳雪峰,張美英,等.腫瘤患者PICC置管主要并發癥及其相關因素分析.中華護理雜志,2008,43(2):134