帕瑞昔布鈉超前鎮痛在腹腔鏡子宮次全切除術中的應用

崔文濤 李國蘭 賀昌林

(杭州師范大學附屬醫院,浙江 杭州 310015)

超前鎮痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取措施,防止外周和中樞神經的敏感化,達到減少或消除傷害性刺激引起的疼痛的目的,是目前急性疼痛領域一個新的研究方向。帕瑞昔布鈉是一種注射用選擇性環氧合酶-2(COX-2)抑制劑,其快速持久鎮痛的特性與良好安全性的結合,為術后鎮痛提供了更優選擇。本文使用帕瑞昔布鈉對腹腔鏡子宮次全切除術的超前鎮痛及術后鎮痛藥物的使用、不良反應、外周血前列腺素E2(PGE2)的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年5～10月因子宮肌瘤入院擇期行腹腔鏡子宮次全切除術的患者60例,年齡38～ 59歲 ,平均47歲,體質量 51～77kg,平均63kg,美國麻醉醫師協會(ASA)術前評分Ⅰ～Ⅱ級,術前肝腎功能、凝血功能正常,無藥物和食物過敏史,無胃、十二指腸潰瘍病史,術前4周未曾服用阿片類藥物或類固醇類抗炎藥,無非甾體類抗炎藥過敏史,60例患者采用抽簽法隨機分為三組,每組20例:即超前鎮痛組,手術切皮前30分鐘靜脈緩慢推注帕瑞昔布鈉40mg;預防性鎮痛組,手術結束前30分鐘靜脈緩慢推注帕瑞昔布鈉40mg;對照組,于手術結束前30分鐘靜脈推注生理鹽水3mL。

1.2 藥品與試劑 帕瑞昔布鈉 40mg/支(購于Pharmacia Upjohn Company,USA批號131890,),PGE2酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒購自Gayman公司。

1.3 麻醉方法 術前30分鐘肌肉注射阿托品0.5mg,安定10mg。入室后監測患者血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等后開放靜脈通路,經靜脈推注芬太尼0.004mg/kg,得普利麻1～1.5mg/kg,維庫溴胺0.08～0.1mg/kg,快速誘導后即行氣管插管。術中丙泊酚1～2mg/(kg·h)微泵持續靜脈泵入,間斷靜脈注射維庫溴銨,復合吸入1%～2%異氟烷維持麻醉。手術臨結束前依次停用異氟烷及丙泊酚,待患者自主呼吸恢復、清醒后拔管。手術結束麻醉蘇醒后拔除氣管導管,并觀察30分鐘后返回病房。

1.4 觀察指標 (1)視覺模擬評分法(VAS),評定患者術后2、8、12、24小時的疼痛程度(0～10級,0級為無痛,10級為無法忍受的疼痛)。VAS＜4分為滿意鎮痛;4～7分可加用哌替啶25mg;＞7分可給予哌替啶50mg;(2)觀察各組患者術后鎮痛藥(鹽酸哌替啶)的應用例數(N)和術后第一次應用鎮痛劑的時間(T);(3)睡眠滿意度:術后3天內進行睡眠滿意度(SS)調查,10分標準:0=失眠,10=無睡眠障礙;(4)術后3天鎮痛滿意度(SD):鎮痛結束后由患者評定每天鎮痛總體滿意度,以10分法詢問患者對鎮痛方法的總體評價,0分表示最不滿意,10分表示最滿意;(5)PGE2測定:超前鎮痛組、預防性鎮痛組與對照組患者于手術結束時及術后24小時各取外周血2mL,高速離心(50r/min),取上清液于-198℃的液氮中保存,日后采用ELISA方法,按試劑盒操作方法測定PGE2濃度;(6)不良反應:觀察術后不良反應如胃腸道反應(出血、潰瘍、惡心、嘔吐等)、頭暈、嗜睡、面色潮紅、痛癢、皮膚局部紅腫、水泡、尿潴留、便秘、低血壓、呼吸抑制、異常出血等。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析,計量資料采用均數±標準差表示,組間比較采用單因素方差分析,多重比較采用LSD(方差齊)或Tamhane'sT2(方差不齊)法。計數資料組間比較采用 χ2檢驗。

2 結 果

2.1 各組間VAS評分的比較 超前鎮痛組和預防性鎮痛組術后2、4、8、12、24小時的VAS評分明顯低于對照組(P＜0.05),并且超前鎮痛組低于預防性鎮痛組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 各組VAS評分的比較

表1 各組VAS評分的比較

組 別 n 術前 術后2h 術后4h 術后8h術后12h術后24h超前鎮痛組 200.2±0.12.0±0.42.6±0.52.5±0.62.2±0.52.1±0.4預防性鎮痛組 200.2±0.22.4±0.53.1±0.62.9±0.42.5±0.42.4±0.3對照組 200.3±0.33.5±0.63.9±0.73.6±0.53.0±0.62.7±0.2

2.2 各組鎮痛藥物使用情況比較 超前鎮痛組和預防性鎮痛組術后使用鎮痛藥物情況比較無顯著性差異(P＞0.05)。需要強痛定片及杜冷丁援助例數分別為5例,顯著低于對照組16例,術后鎮痛藥的使用劑量:服用強痛定片平均劑量觀察組(38.11mg)顯著低于對照組(79.13mg),肌肉注射杜冷丁的劑量觀察組(0mg)同樣顯著低于對照組(13.34mg)。

2.3 各組間SD和SS情況 超前鎮痛組和預防性鎮痛組的SD與SS顯著高于對照組(P＜0.01),并且超前鎮痛組高于預防性鎮痛組(P＜0.05)。詳見表2。

2.4 血清中PGE2濃度變化 手術結束時血清中的PGE2濃度,三組比較無顯著性差異(P＞0.05)。術后24小時超前鎮痛組與預防性鎮痛組分別和對照組比較有顯著性差異(均P＜0.01)。詳見表3。

表2 各組SD和SS情況

表2 各組SD和SS情況

SD SS組 別 n術后1d 術后2d 術后1d 術后2d超前鎮痛組 20 5.9±1.6 7.8±1.1 5.7±1.5 8.1±0.5預防性鎮痛組 20 5.0±1.8 6.7±1.9 5.1±0.8 7.5±1.1對照組 201.3±2.5 4.1±1.7 1.2±1.7 4.4±1.9

表3 各組血清PGE2變化(pg/mL

表3 各組血清PGE2變化(pg/mL

組 別 n 手術結束時 術后24小時超前鎮痛組 20 180.018±98.103 190.581±39.263預防性鎮痛組 20 221.312±103.069 290.600±32.125對照組 20 265.012±125.364 362.323±186.00

2.5 不良反應的比較 超前鎮痛組和預防性鎮痛組發生惡心、嘔吐分別為5例和4例,而對照組發生惡心、嘔吐11例,瘙癢1例,嗜睡1例。超前鎮痛組和預防性鎮痛組比較無明顯差異,兩組分別與對照組比較均有顯著性差異(均P＜0.05),超前鎮痛組和預防性鎮痛組不良反應少于對照組。

3 討 論

婦科腹腔鏡手術后疼痛的部位較廣,可發生在上腹部、下腹部、背部、肩部、腰部等處,這可能與軀體痛及內臟牽涉痛有關。麻醉清醒后的疼痛主要是內臟痛和腹壁切口痛,下床活動后主要是肩部及腰部的牽涉痛,這類非切口疼痛甚至超過切口疼痛,有人稱之為“腹腔鏡術后疼痛綜合征”[4]。而手術等造成的組織損傷,會誘導COX-2表達增加,前列腺素(PGE2)釋放增加,激活外周傷害性感受器的前列腺E受體,引起鈉離子內流,使得傷害感受器末梢的靜息膜電位升高,使其與興奮閾值距離縮小,結果導致神經元疼痛閾值降低,外周傷害感受器對于隨后的刺激敏感性增加,痛閾下降。導致同樣強度的刺激感受的疼痛程度明顯增高,被稱為痛覺超敏;如果平時不會感到疼痛的刺激(如觸摸)此時會感到疼痛稱為痛覺異常。超前鎮痛即在術前、術中和術后早期通過阻止外周損傷沖動向中樞傳遞及傳導,減少傷害刺激傳入所致的外周和中樞敏感化,從而達到術后止痛或減輕疼痛的目的[2]。

非甾體類抗炎藥(NSAIDs)可抑制環氧化酶(COX),降低外周和中樞前列腺的產生,減弱有害刺激引起的外周的敏感化,使有害刺激引起的痛疼減輕[1]。非類固醇類抗炎藥(NSAID)具有良好的抗炎鎮痛作用,已有近百年的臨床應用史。作為全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑,帕瑞昔布鈉的鎮痛療效已經在麻醉科、骨科、婦科及普外科等多項研究中得到證實[3]。而其快速持久鎮痛的特性與良好安全性的結合,為術后鎮痛提供了更優選擇。研究表明,帕瑞昔布鈉靜脈注射7分鐘即可起效,作用維持時間可達12小時;帕瑞昔布鈉單支劑量40 mg,靜脈注射優于嗎啡4 mg;單支40 mg肌肉注射優于嗎啡6 mg,與嗎啡12mg相當。在安全性方面,與非選擇性NSAID相比,帕瑞昔布鈉具有良好的消化道安全性,對血小板影響輕微,不影響出血時間[5]。

本組觀察顯示,帕瑞昔布鈉能夠減輕腹腔鏡下子宮次全切術患者術后疼痛,術后VAS評分小于對照組,說明帕瑞昔布鈉超前鎮痛能有效減輕腹腔鏡下子宮次全切除患者的術后疼痛,且不增加術后惡心、嘔吐的發生,沒有過度鎮靜、嗜睡及呼吸抑制等不良反應,而且在切皮前靜脈注射效果優于預防性用藥。綜上所述,帕瑞昔布鈉可作為多模式鎮痛的一種很好的藥物選擇。

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[2] 徐德生,王國年,王玉.不同鎮痛藥物經靜脈超前鎮痛效應的觀察.臨床麻醉學雜志,2005,21(3):168

[3] 阮珍連,方文,諸蕊玉,等.自控鎮痛泵鎮痛對術后患者排尿功能的影響及處理.廣東醫學院學報,2003,21(6):593

[4] Pier A,Benedic M,Mann B,et al.Postlaparoscopic pain syndrome Results of a prospective randomized study.Chirurg,1994,65(3):200

[5] 吳新民,岳云,張利萍,等.術后鎮痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節儉作用和安全性.中華麻醉學雜志,2007,27(1):7