老年人肱骨近端嚴重粉碎性骨折行人工肱骨頭置換術的體會

鄭文標 趙小平 宮小康 姚婷婷

(臺州市立醫院,浙江 臺州 318000)

肱骨近端骨折占老年人全身骨折的1/3,與老年人骨質疏松有關[1]。大部分為低能量損傷,本院于2005年5月～2010年1月收治27例嚴重肱骨近端骨折患者,均行人工肱骨頭置換手術。術后隨訪均能很好地緩解疼痛,肩關節功能達到理想效果,沒有出現術后并發癥。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例,男10例,女17例。年齡60～85歲,平均71歲。左側11例,右側16例,均為閉合性骨折。11例合并心血管疾病,糖尿病,腦血管病后遺癥,腎功能不全等內科疾病,其中2例合并腋神經損傷,肌電圖證實,術后均恢復。手術時機為受傷后5～13天。

1.2 方法 (1)選擇人工肱骨頭置換術手術適應證為:按Neer分類,四部分骨折、粉碎嚴重的三部分骨折合并脫位者,解剖頸骨折,肱骨頭壓縮面積大于40%的骨折,肱骨頭劈裂骨折。患者取半沙灘椅體位,患肢伸出床外并能夠完全外展、外旋,膠布固定好頭部。全麻或者頸叢加臂叢麻醉。術前半小時靜脈給予抗生素。切口從鎖骨下緣,喙突上方向下,沿胸三角肌間隙至三角肌結節。保護好頭靜脈,連同胸大肌牽向內側,三角肌牽向外側,顯露聯合肌腱并牽開,找到肱二頭肌長頭肌腱作為解剖標記,檢查損傷嚴重程度,必要時切斷長頭肌肌腱,推開大小結節,取出肱骨頭;(2)上肢外旋伸直,直髓腔銼擴髓。假體選擇比擴髓型號小1～2mm(美國Zimmer公司的骨水泥型肱骨頭假體),保證骨水泥鞘的厚度,安裝試模,復位大結節,試模頂端超過結節最高點2～3mm。二頭肌溝作為判斷肱骨頭假體后傾角的參考[2]。假體外側翼放在肱骨頭下二頭肌溝后緣后方5mm處即可實現肱骨頭平均后傾角(30～40°)。分別在肌溝兩側鉆孔,放置牽引線(美國強生公司的愛惜邦不可吸收縫線)。最后將結節固定到假體和肱骨干[3];(3)術后康復鍛煉,人工肩關節置換后的遠期效果不僅僅取決于手術操作是否成功,而且更強調科學而嚴格的術后康復鍛煉[4]。嚴格按照英國利物浦大學康復指導手冊進行康復訓練術后1周內進行肱二頭肌等長鍛煉不進行肩關節功能活動。1周后進行被動功能鍛煉,包括鐘擺樣運動及被動前屈和外旋鍛煉。3周起主動外展和屈曲肩關節鍛煉。6周可加強前屈、內外旋、內收等肩關節功能訓練。10～12周增加活動度和肌力訓練。

2 結 果

肩關節置換術后療效評分標準較多,包括Neer評分 、UCLA 評分 、HSS評分、Constant評分,都著重于某種主動活動范圍,從事功能活動的能力和肩關節的肌力。本組27例行手術,并指導術后科學康復鍛煉,隨訪時間為1～5.5年。為全面評估術后肩關節功能,選擇 Neer評分、UCLA評分、HSS評分對全部患者進行評估。結果25例疼痛不明顯,2例上舉超過90°外旋時較疼痛,主動外展達到 80～115°,外旋為32～45°。HSS評分 91%為良好,Neer評分75%為滿意,UCLA評分78%良好。

3 典型病例

患者,男,76歲,因跌倒后左肩疼痛、腫脹、活動受限3小時入院。入院診斷為左肱骨近端骨折。予左人工肱骨頭置換術,早期開始功能鍛煉。術后功能恢復佳。見圖1～3。

4 討 論

隨著人口的老齡化,肱骨近端骨折的發生率逐漸上升,治療的目的是獲得一個無痛的肩關節,恢復正常的活動度。根據不同類型骨折選擇不同的方法,如頸腕吊帶固定,閉合復位經皮穿刺針固定,多種切開復位內固定技術(順行或逆行骨髓內針,鋼板,加壓螺釘等)已作為有效的外科治療手段廣泛應用于臨床中,特別是近年來的肱骨近端鎖定鋼板的研究發展,使該手術既可以使肱骨縱向力線得到正常保證,又可以通過鈦板膨大區和多角度加壓螺釘恢復肱骨頭橫徑,因其明顯的力學優勢,已成為目前肱骨近端骨折的內固定的新趨勢[5]。Neer的理論近來為越來越多的研究者所青睞,認為肱骨頭外科頸骨折,大小結節骨折合并肱骨頭脫位,屬人工肱骨頭置換的絕對指征。尤其是老年人合并骨質疏松,骨量丟失嚴重,肱骨頭往往是一個空心骨殼,術后容易出現內固定失敗[3]。另外切開復位內固定的指征應該嚴格掌握,肱骨頭劈裂骨折,老年人的四部分骨折,治療不能配合的患者均是切開復位內固定的禁忌證[6]。因為肱骨頭嚴重骨折粉碎,尤其合并脫位者,血液供應較差,即使給予復位、固定,仍有極高的壞死率[5]。為了避免再次手術以及關節軟組織攣縮,肱骨頭置換術是一種合理的選擇。

綜合文獻報道和個人經驗,作者認為人工肱骨頭置換手術可適用于以下情況:(1)四部分骨折;(2)解剖頸骨折;(3)肱骨頭壓縮面積大于40%的骨折;(4)肱骨頭劈裂骨折;(5)三部分骨折粉碎嚴重,骨量較差的,合并脫位。但不能把置換手術作為肱骨近端骨折治療失敗的一種補救措施。因為人工肱骨頭置換還有很多問題尚待解決。

圖1 肱骨近端粉碎骨折術前正位片

圖2 CT示Neer分型為四部分骨折

圖3 術后X線假體位置良好

作者認為手術效果取決于穩定性,本組患者術中均獲得較好的穩定性,確保術后康復過程順利進行,防止術后半脫位的發生。而肩關節的穩定性影響因素很復雜,故術前和術后必須充分認識:(1)前方不穩定,最常見因素包括假體后傾不足,三角肌前方功能喪失,肩胛下肌重建后斷裂,故術中注意后傾角,避免切除過多三角肌以及腋神經,假體大小要合適,反復使用試模測量穩定性和張力;(2)后方不穩定,常見原因為后傾過大,以及肩盂前后緣骨折,術前檢查明確,必要時螺釘內固定;(3)下方不穩定,常見假體放置過低,以及三角肌附著處切除過多,腋神經損傷。術中必須拍片測量,必要時和對側比較;(4)上方不穩定,可能合并肩袖的病變,術中應該探查肩袖損傷情況。2例患者外展超過90°時外旋疼痛,這可能與旋轉運動關聯到肱骨大小結節,以及術后患者長期將上肢懸吊在胸前等因素有關。因此,術中大小結節的良好重建和術后嚴格、有效的康復治療,是獲得術后滿意結果的必要條件。總之,老年高齡嚴重的肱骨近端骨折行半肩關節置換術是一種很好的選擇,但對手術醫生的經驗和技術都有較高的要求。

[1] Misra A,Kapur R,Maffulli N.Complex proximal humeral fractures in adults-a systematic review of management.Injury,2001,32:363

[2] Kontakis G M,Damilakis J,Christoforakis J,et al.The bicipital groove as alandmark for orientation of the humeral prosehesis in cases of fracture.J Shoulder Elbow Surg,2001,10,136

[3] 王德利,阮狄克,殷琦,等.復雜肱骨近端骨折的手術治療策略及療效分析.中國骨與關節損傷雜志,2009,24(11):985

[4] Hawkins R J.Switlykp.Acute prosthetic replacement for severe fractures of the proximal humerus.Clin Orthop,1993:156

[5] Helmy N,Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humeral fractures.Clin Ortho Relat Res,2006,442:100

[6] 周蔚,羅從風,翟偉韜,等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效分析.中國骨與關節損傷雜志,2006,21(1):1