16例甲型H1N1流感患者肺部螺旋CT及X線表現

杜純忠 李先浪

(臨安市人民醫院,浙江 臨安 311300)

甲型H1N1流感為2009年發生的人類新的傳染病病種,是甲型H1N1流感病毒感染所引起,該病毒是豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒基因重組后產生的新型病毒株[1],傳染性很強,人群普遍易感,病情變化快。甲型H1N1流感病毒主要通過呼吸道飛沫及氣溶膠傳播。作者通過對16例甲型H1N1流感患者累及肺部X線及螺旋CT表現進行觀察,認為肺部病變螺旋CT表現具有一定特點,有效治療前后變化明顯,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年7～12月經核酸及病毒抗體檢測確診為甲型H1N1流感病例共32例,有X線或螺旋CT異常表現者16例,其中男9例,女7例,年齡10～57歲,平均38歲,1例為孕婦(孕35周)。臨床表現有咳嗽、咽痛、發熱,最高體溫達40℃,最低體溫38.5℃:伴有咳痰12例,腹痛腹瀉2例;其中2例分別于入院20小時、24小時后出現胸悶、氣急、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等呼吸衰竭癥狀。實驗室檢查:血常規檢查:16例中有15例白細胞均不同程度降低,最低為2.6×109/L,1例白細胞升高,為14.1×109/L,所有病例痰培養均無致病菌生長。經積極抗病毒及支持治療,1～2周治愈出院14例,2例重癥病例分別于入院后23天、28天治愈出院。

1.2 方法 所有患者均行常規胸部X線平片檢查,前后位或后前位攝片,16例X線異常患者中10例行胸部螺旋CT平掃,2例又同時行肺部CT增強掃描;胸部平片采用東芝DR攝影系統,胸部CT掃描采用Siemens Emotion6多層螺旋CT機。由兩位有經驗的放射科醫師共同閱片,取得一致意見。

2 結 果

32例確診病例中16例有肺部X和/或螺旋CT異常,肺部陽性率為50%;X線主要表現為一側或雙側單純肺紋理增多增粗、模糊8例;7例表現為病變肺野斑片狀高密度影,邊緣模糊,其中散在分布4例,彌漫分布3例(圖1、圖2);1例表現為病變肺野透亮度減低,呈毛玻璃樣改變。10例患者行胸部螺旋CT檢查,表現為雙肺散在或彌漫分布大小不等斑片影,病灶密度較淡、均勻,呈毛玻璃樣改變,邊緣模糊,內可見支氣管氣像及肺血管紋理,以中下肺葉外圍胸膜下為主,散在分布3例;彌漫分布7例(圖3、圖4);2例出現雙側胸腔少量積液;3例X線平片表現為一側或雙側肺紋理增多、模糊,后經螺旋CT檢查發現一側或雙側肺野淡斑片影。2例增強掃描,病灶無異常強化,病灶內見肺血管影,走形及形態較正常肺組織血管無明顯變化;8例治療1～2周后胸部CT復查,病灶明顯有吸收,病灶密度減低,面積縮小,數目減少,正常肺泡影增多,周圍滲出減少,2例復查后出現肺間質纖維化表現(圖5、圖6)。所有病例未見雙側肺門及縱隔淋巴結腫大。

圖1 右肺中野片狀密度增高影,邊緣模糊

圖2 雙肺彌漫分布片狀影,以中下肺為主,兩側肺門影模糊增濃

圖3

圖4

圖5 兩肺病變呈毛玻璃樣改變,主要分布在胸膜下周邊區域

圖6 治療16天后復查,病灶明顯吸收,有肺纖維化

3 討 論

3.1 甲型H1N1流感流行病學及臨床表現特點甲型H1N1流感病毒為單股負鏈RNA病毒,人群普遍易感[2]。患者以青壯年為多,年幼和年老人群相對較少,主要通過呼吸道傳播。潛伏期約1～7天,癥狀出現前1天到癥狀出現后7天為該病的傳染期[3]。甲型H1N1流感的臨床表現與季節性流感和其他流感癥狀類似[4]。

本組32例中,均有類似其它流感一些癥狀,有X線和/或螺旋CT異常的16例患者臨床表現較重,均有發熱、咳嗽,咽痛,最高體溫達40℃,12例有咳痰癥狀,2例出現腹痛腹瀉。實驗室血常規檢查,本組16例中僅1例白細胞總數升高,其余15例白細胞總數均降低,所有病例痰培養均陰性,對診斷有參考價值。2例分別于入院20小時、24小時出現胸悶、氣急,并咳出粉紅色泡沫痰等呼吸衰竭癥狀,予以氣管插管、吸氧及抗病毒、對癥支持等治療,約20小時后呼吸衰竭癥狀好轉。

3.2 甲型H1N1流感患者肺部常規X線平片表現及螺旋CT特點 甲型H1N1流感患者累及肺部,X線表現與其它流感或肺炎表現無明顯不同,較難區別。肺部螺旋CT檢查表現為一側或兩側肺野散在或彌漫性大小不等片狀影,部分病灶融合,病灶內肺泡仍少量含氣,病變密度較淡。病灶滲出較少時呈毛玻璃樣改變,內見支氣管氣像,周圍境界模糊不清;大部分病灶內部見伸入的肺血管紋理,具有一定特征性:病灶分布以一側或兩側中下肺葉外圍胸膜下或肺葉周緣鄰近胸膜為主,以肺外圍胸膜下5cm左右范圍及雙肺下葉集中,正常肺組織無明顯肺氣腫征象,具有一定特征性;同一肺葉或段可以出現多處病灶,仍以肺葉外圍病灶集中。

重癥病例肺部影像表現為病變非常廣泛且變化較快,但無論病變多么廣泛,其病變的分布及密度仍然不失其以上特點,螺旋CT掃描可以發現兩肺散在或廣泛分布大小不等斑片狀影,病灶間存在正常肺組織,內見支氣管氣像及含氣肺泡,部分病例可見胸腔積液。本組1例重癥病例X線片僅顯示肺野透亮度減低,螺旋CT掃描發現,兩側肺野彌漫多發毛玻璃樣密度影,內見含氣肺泡及支氣管氣像,分布以中下肺外圍較多。32例中胸部X線平片無明顯異常的16例未進行螺旋CT檢查,肺部是否存在病變有待進一步觀察。

由于肺門周圍滲出,肺門影顯示增濃、模糊。16例中有3例X線平片顯示一側或兩側肺門影增濃、模糊,螺旋CT掃描為肺門周圍片狀滲出性病變,表現為肺門周圍斑片狀影,支氣管清晰可見,管腔無變窄,肺門及縱隔區無明顯腫大淋巴結影。

由于胸部X線平片密度分辨率低,容易遺漏CT上所見的毛玻璃樣病變,因此對于治療后復查的病例,作者建議首選胸部螺旋CT平掃檢查,胸部CT掃描可以清晰顯示病灶變化情況。9例病例治療1～2周后螺旋CT復查,發現病灶明顯有吸收,病灶密度減低,面積縮小,數目減少,正常肺泡影增多,周圍滲出減少,胸腔積液減少,表明病情得到有效控制,2例重癥病例經治療20天后CT隨訪復查發現肺部遺留較廣泛的肺組織纖維化,其機制有待進一步研究。

3.3 診斷與鑒別診斷 甲型H1N1流感患者的診斷要結合流行病學,確診要依賴病原學。臨床急性起病,表現為咳嗽、發熱等類似流感癥狀,螺旋CT表現為一側或雙側肺彌漫或散在性淡片狀影,特別是毛玻璃樣密度影,不按肺葉分布,雙側肺外圍胸膜下及中下肺葉病灶較多,病灶大小不一,內見支氣管氣像及肺泡含氣征象,要高度懷疑甲型H1N1流感,需進一步進行核酸或特異性抗體檢測加以確診。對于首診病例,胸部X線平片檢查無明顯異常發現而臨床高度懷疑時要行胸部CT平掃檢查,以免遺漏肺部病灶。對于治療后復查的病例,建議首選胸部螺旋CT平掃檢查,以便詳細了解肺部病變變化情況,及時調整治療方案。

甲型H1N1流感肺部影像學表現需與普通季節性流感引起的肺炎、細菌性肺炎、過敏性肺炎、支原體肺炎等進行鑒別。普通季節性流感引起的肺炎可以單發或多發,單發多見,以局限于1～2個肺葉較多見,短期內肺部影像學表現變化相對不明顯,且以年老體弱者較多,這幾點與甲型H1N1流感有所不同。細菌性肺炎病變密度較高,尤其是病變中心區域,病變分布無明顯規律,流感癥狀不明顯有助于鑒別。過敏性肺炎肺部病變有典型的短期內游走現象,血常規檢查嗜酸細胞增高等可資鑒別。而支原體肺炎近年來發病率有所上升,但肺部病變有時與臨床癥狀及體征不相符為其特點,即肺部病變范圍很大而臨床癥狀輕微或臨床癥狀較重而肺部改變輕微等,有助于區別。但最后確診均需依賴病原學檢查。

[1] Stein R A.Lessons from outbreaks ofHlNl influenza[J/OL].Ann Intern Med,2009,May,26.(2009-05-08.http://www.Annals.org/cgi/content/fulI/0000606-20097070-00123

[2] Garten R J,DaviS C T,RussellC A,et a.l Antigenic and geneticcharacteristics of swine-origin2009 A(H1N1)influenza Viruses Circulating inhumans[J/OL].Science,2009,22.(2009-05—28).http://www.SCiencemag.org/cgi/rapidpdf/117622sv.1 pd.f

[3] 李剛.甲型H1N1流感病毒的分子特征.首都醫科大學學報,2009,30(3):267

[4] O'Dowd A.Health department starts tO stockpile masks for clinicians tO C-ombat swine flu.BMJ,2009,338:b1800