超聲檢測胎兒三尖瓣反流及評估臨床轉歸的再認識

謝小嵐 董衛江 張京成

(桐鄉市中醫醫院,浙江 桐鄉 314500)

產前診斷日益受到人們的重視,超聲已成為胎兒心臟檢查的首選技術之一。由于胎兒三尖瓣反流的檢出率不斷上升,備受臨床關注。本文通過回顧性總結4810例胎兒心臟超聲檢查結果,評估彩色多普勒顯像(CDFI)檢測胎兒三尖瓣反流及預測其臨床轉歸中的作用,為產前檢查提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008～2010年共4810例在本院接受產前超聲檢查的胎兒,孕周18～4l周,平均(30±4.6)周。孕婦無高血壓、糖尿病等疾病。

1.2 方法 應用GE Voluson 730、Philips iE33彩超儀,凸陣探頭4C-A、RAB2-5L及C5-1,頻率為1～5 MHz,相控陣探頭PA2-5P、S5-1,頻率為1.5～4.3MHz。由兩位具有10年以上操作經驗的醫生對每例胎兒在進行常規產前超聲檢查,后采用儀器內置的胎兒心臟模式,以胸部標準心尖四腔切面顯示三尖瓣,令室間隔平行于聲束線,用彩色多普勒檢測三尖瓣反流情況。發現有三尖瓣反流者,囑其定期隨訪、分娩后5天內行新生兒超聲心動圖檢查。三尖瓣反流的定性及半定量標準:在心尖四腔心觀,CDFI于收縮期在右房內測到異常的血流信號。三尖瓣反流程度根據反流束在右房的分布范圍,采用半定量法分為四級:Ⅰ級(輕微),反流束僅限于三尖瓣口下,未達三尖瓣環(封三圖1);Ⅱ級(輕度),反流束自三尖瓣口達瓣環水平(封三圖2);Ⅲ級(中度),反流束達右房的中部(封三圖3);Ⅳ級(重度),反流束達右房底壁(封三圖4)。

2 結 果

所有胎兒取得完整的臨床資料,且伴有三尖瓣反流的病例均在產后5天內復查超聲心動圖。三尖瓣反流產前、產后檢測結果比較見表1。Ⅰ級中有157例產后檢查為正常;Ⅱ級中產后復查2例變為Ⅲ級、3例變為Ⅰ級;Ⅲ級中產后復查1例變為Ⅳ級、3例變為Ⅰ級;Ⅳ級中產后復查3例變為Ⅲ級、3例變為Ⅱ級、1例變為Ⅰ級。詳見表1。

總共392例伴有三尖瓣反流的胎兒中195例出現不同程度的異常。Ⅰ級中動脈導管提前收縮[1]85例、心律失常72例、唇腭裂畸形5例、羊水過多3例;Ⅱ級中單臍動脈3例,前腦無裂畸形、Dandy-Walker綜合征、室間隔缺損、肛門閉鎖伴腸擴張各2例,脈絡叢囊腫、雙腎積水各1例;Ⅲ級中腦積水伴漿膜腔積液、左心發育不良各2例、Ebstein畸形、右室流出道狹窄各1例;Ⅳ級中Ebstein畸形5例、肺動脈狹窄4例,右心發育不良、心腔擴張伴心衰各2例,右室雙出口1例。

表1 產前CDFI檢出三尖瓣反流患兒的統計結果(%)

3 討 論

國外研究顯示胎兒三尖瓣反流常與胎兒先天性心血管畸形、胎兒心律失常、胎兒水腫、胎兒動脈導管提前關閉等有關[2]。本文回顧4810例胎兒產前超聲檢查,共檢出胎兒三尖瓣反流392例,檢出率為8.15%,與文獻[2]報道相近。由于三尖瓣反流的定量半定量判斷尚無統一標準[3],故本文在二尖瓣反流的判斷方法基礎上采用最簡潔快速的方法來判斷三尖瓣反流,以求貼近實際的臨床應用。

三尖瓣反流可見于先天性心血管畸形或心律失常胎兒,亦可見于心血管結構及心臟節律正常的胎兒[2]。本文272例Ⅰ級三尖瓣反流的胎兒伴發了各類型的心律失常,主要有心動過緩、過早搏動、陣發性心動過速等,其形成三尖瓣反流的原因可能由于心臟活動不規律,導致收縮期瓣膜關閉異常,產生了三尖瓣關閉不全[2];其次是動脈導管提前收縮85例,發生率為1.77%,占Ⅰ級反流的31.3%。由于心律失常和動脈導管提前收縮可為一過性,隨著胎兒的發育,產后大多可自行消退。從統計結果看,彩超檢測三尖瓣反流存在產前與產后不一致現象,尤其是Ⅰ級反流特異性最低,為42.3%。除外Ⅰ級反流,Ⅱ級及以上的特異性還是很高的,平均達到86.7%(104/120),表明越是明顯的三尖瓣反流信號,其可靠性越大,需要重視。本組38例合并明顯畸形的胎兒,尤其是復雜嚴重的心臟畸形者,往往存在中重度三尖瓣反流,此點可能提示胎兒三尖瓣反流的嚴重程度與并存胎兒心血管畸形及畸形嚴重程度有密切關系。有學者認為胎兒出現三尖瓣反流多為病理性的[4],然而本組197例正常胎兒出現了不同程度的三尖瓣反流,其原因不明,可能屬于所謂“特發性胎兒三尖瓣反流”[2],可見在心臟形態結構及節律正常的胎兒中,三尖瓣反流的檢出并非少見。

心尖四腔心是觀察房室瓣反流的最佳切面[4],可降低假陽性率和假陰性率,但胎兒三尖瓣反流與成人一樣,反流的速度及反流束分布范圍的大小受多種復雜因素的影響,包括右室的順應性、右室-右房間壓差、反流口的大小等。另外,正確判斷是否存在心律失常和動脈導管提前收縮是鑒別Ⅰ級反流假陽性的關鍵。

總之,超聲心動圖能夠敏感地檢出各級胎兒三尖瓣反流,但因受到胎位因素、儀器因素、超聲偽像、檢查者技術熟練程度及胎兒生理因素等影響,需要客觀分析、合理判別。CDFI診斷Ⅰ級三尖瓣反流特異性較低,本組為42.3%,產后多為正常,在臨床上只需隨訪觀察即可;而Ⅱ級及以上的三尖瓣反流多可伴發先天性心血管畸形,需要高度重視,需注意其他臟器是否正常,同時建議行羊水或臍血穿刺排除胎兒染色體異常。

[1] Fouron J C.Anomalies of the right heart.In:Fetal Cardiology,Yagel S,Silverman N H,Gembruch U,eds.Lodon/New York:Martin Dunitz,2003:183

[2] 趙博文,宋伊麗,徐海珊,等.超聲心動圖檢測胎兒三尖瓣反流及其臨床意義.中華超聲影像學雜志.2002,11(11):694

[3] 王新房.超聲心動圖學.4版.北京:人民衛生出版社,2009:365

[4] 吳乃森,楊延民.彩色多普勒血流顯像檢測胎兒心臟三尖瓣反流.中國超聲醫學雜志,2000,16(5):385