精氨酸刺激試驗評估2型糖尿病患者第一相胰島素分泌的臨床價值

俞丹璐 江一鳴 邵一川 干正琦

(嘉興市第一醫院,浙江 嘉興 314000)

胰島β細胞功能缺陷是2型糖尿病(T2DM)的重要發病機制之一,在T2DM的不同發展階段,存在不同程度和特點的胰島β細胞功能紊亂。正常糖耐量個體的胰島素分泌呈雙相峰,即第一相(急性胰島素反應,AIR)和第二相。AIR減少在T2DM的發病過程中起著重要作用。本文比較繼發磺脲類藥物(SU)失效的T2DM和初發T2DM兩組患者對葡萄糖刺激及精氨酸刺激的反應差別,以探討精氨酸刺激試驗(AST)用于檢測T2DM患者AIR的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月～2011年2月在本院住院的T2DM患者81例,診斷符合1999年WHO標準,均排除應激、感染、糖尿病急性并發癥、繼發性糖尿病、哮喘,隨機血糖 ＜30mmol/L,BP＜160/100mmHg,肝腎功能正常,患者一般情況良好。其中繼發SU失效的T2DM 39例,病程 3～12年,男 22例,女17例 ,年齡 44～66歲,平均(54.90±8.92)歲,體質量指數(BMI)(23.59±5.58)kg/m2、腰臀比(0.88±0.49)、糖化血紅蛋白(HbA1C)(11.49±2.89)%、三酰甘油(TG)(1.97±1.12)mmol/L、總膽固醇(TC)(5.01±1.92)mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(3.22±1.89)mmol/L、收縮壓(SBP)(128.57±21.09)mmHg、舒張壓(DBP)(84.36±11.52)mmHg;初發 T2DM 42例,病程0～ 12月,男23例,女19例 ,年齡 40～61歲,平均(46.84±7.22)歲,BMI(24.15±9.55)kg/m2、腰臀比(0.92±0.60)、HbA1C(10.75±6.22)%、TG(2.04±1.80)mmol/L、TC(4.98±1.82)mmol/L、LDL-C(3.09±2.14)mmol/L、SBP(120.95±18.05)mmHg、DBP(80.58±14.47)mmHg。兩組性別 、年齡、BMI、腰臀比、HbA1C、TG、TC、LDL-C、SBP、DBP均無統計學差異(P＞0.05)。繼發失效的診斷標準是:既往SU有效達1年以上,在飲食療法和運動的基礎上,SU加至最大劑量,空腹血糖仍大于8mmol/L、HbA1C＞9.5%,且持續1個月以上。

1.2 方法

1.2.1 測定指標 兩組患者均首日行AST,次日查OGTT。AST:試驗前停用降血糖藥物12小時以上,試驗前晚20∶00以后禁食 ,早晨 7∶00～ 8∶00 靜坐半小時,一側肘部留靜脈留置針取空腹血測血糖、胰島素、C肽水平后,另一側靜脈注射10%鹽酸精氨酸50mL,于30～60秒內推注完畢,注射后2、4、6分鐘在留置管側分別采血測血糖、胰島素和C肽水平。次日行OGTT,檢測0、30分鐘血糖、C肽值。所有對象分別測量身高、體質量、腰圍、臀圍、血壓,并抽取空腹靜脈血測 HbA1C、TG、TC、LDL-C。C肽、胰島素測定采用DC1200r計數器放免法,血糖測定采用葡萄糖氧化酶法,血脂測定采用酶法(日立H7600-020全自動生化分析儀),HbA1C測定采用高效液相色譜法。

1.2.2 計算指標BMI=體質量/身高2(kg/m2);腰臀比=腰圍/臀圍;Arg刺激的急性胰島素反應(AIRArg)指數 =(ins2+ins4+ins6)/3-ins0(ins0、ins2、ins4、ins6 分別代表AST 中第 0、2、4、6分鐘所測的血清胰島素值),Arg刺激的急性C肽反應(ACRArg)指數=(CP2+CP4+CP6)/3-CP0(CP0、CP2、CP4、CP6 分別代表AST 中第 0、2、4、6 分鐘所測的血清C肽值),AIRArg、ACRArg作為評價非葡萄糖刺激的第一相分泌指標;糖負荷后30分鐘C肽增值與血糖增值之比(△CP30/△G30)=(CP30-CP0)/(G30-G0)(CP0、CP30代表OGTT 中 0、30分鐘所測的血清C肽值,G0、G30分別代表OGTT中0、30分鐘所測的血糖值),大致反映葡萄糖刺激的第一相分泌反應;胰島素分泌指數(HOMA-IS)=20×空腹胰島素值/(空腹血糖-3.5)(mU/mmol),作為評估胰島素分泌的指標。

1.3 統計學處理 所有數據均使用SPSS 17.0軟件進行處理。計量資料用均數±標準差表示,均經正態性檢驗,兩組間比較采用成組t檢驗。

2 結 果

兩組患者OGTT糖負荷后30分鐘△CP30/△G30值、HOMA-IS無顯著性差異;而AST時初發T2DM組患者的AIRArg指數、ACRArg指數明顯高于繼發SU失效的 T2DM組患者,兩者有統計學差異(P＜0.01),見表1。

表1 兩組胰島素分泌功能指標的比較

3 討 論

正常人體的胰島素分泌呈雙相,即第一相(急性胰島素反應)和第二相。AIR是胰島β細胞受刺激后短時間(2～5分鐘)內將存儲的胰島素快速釋放,反映β細胞儲備的胰島素對急性刺激產生反應的能力。目前,臨床通常用OGTT評估T2DM患者的胰島功能,以糖負荷后30分鐘胰島素增值與血糖增值之比來估測早期胰島素分泌反應,該時點所反映的早期胰島素分泌以AIR為主。因外周血C肽較胰島素更穩定,且和胰島素以等分子方式同時從胰島β細胞分泌,因此臨床上測定C肽可代替胰島素評價胰島β細胞功能。而Arg是一種非葡萄糖刺激物,靜脈快速推注Arg僅誘發AIR,屬于非葡萄糖刺激的胰島素分泌(NGSIS)。研究表明,2型糖尿病早期以葡萄糖刺激的胰島素分泌(GSIS)衰退為主,NGSIS保存相對完好,此時如控制血糖,解除葡萄糖毒性,GSIS可恢復,隨病程進展,NGSIS也逐漸衰退,β細胞功能呈不可逆損傷。在2型糖尿病患者中,從初發組到繼發SU失效組,其胰島β細胞AIR的改變表現為逐級衰退的動態變化過程[1]。在臨床工作中,合理選擇第一相胰島素分泌的檢測方法,正確評估胰島β細胞功能,對指導制定治療方案和評估長期預后有重要意義。

本文中,繼發SU失效的T2DM組患者病程較長,β細胞功能衰竭,故葡萄糖刺激和精氨酸刺激的胰島素分泌均存在明顯障礙,△CP30/△G30、AIRArg指數、ACRArg指數均低下。初發 T2DM組患者△CP30/△G30與繼發SU失效的T2DM組患者無統計學差別,可見其葡萄糖刺激的AIR亦受損,但AIRArg指數、ACRArg指數明顯高于繼發SU失效的T2DM組患者,說明其精氨酸刺激仍有良好反應,提示該組患者NGSIS尚存在。而其對葡萄糖刺激反應差,可能是由于持續高血糖對胰島β細胞的葡萄糖毒性作用,此時如控制血糖,解除葡萄糖毒性,GSIS可恢復。由此可見,精氨酸刺激試驗以精氨酸為刺激物,對于GSIS受損的T2DM患者,能夠反映NGSIS的AIR,較為敏感地評估胰島β細胞的AIR。

本文中,HOMA-IS分析也表明,與AST相比,應用HOMA-IS評價β細胞分泌胰島素的功能時,其在反映AIR方面的能力存在不足。這可能與胰島功能的減退和衰竭只有在受負荷或刺激的狀態下才能充分顯露有關,而HOMA-IS只涉及反映空腹狀態的指標,難以反映受刺激狀態下β細胞胰島素的釋放情況。

在不良反應方面,本研究中行AST的 81例T2DM患者僅有5例出現輕微口舌麻熱感,持續數秒鐘后自行消失,不良反應發生率低,僅6.17%,與文獻報道相符[2]。該試驗不易引起血糖和血壓的急驟升高,未發現引起心率、呼吸變化和胃腸道反應。研究還發現,隨糖代謝紊亂加重,精氨酸刺激后的血糖升高幅度反而下降,故在糖尿患者群中應用安全性好[3]。

綜上所述,AST能較為敏感地評估胰島β細胞的第一相分泌功能,該試驗安全、簡單、易行、耗時短,對指導T2DM患者的臨床治療和評估預后具有一定的臨床價值。

[1] 鐘惠菊,王敏,廖嵐,等.2型糖尿病的不同階段胰島β細胞的早期分泌相變化.中南大學學報(醫學版),2006,31(2):232

[2] 劉湘茹,程樺,何揚,等.精氨酸刺激試驗與胰高血糖素刺激試驗對β細胞功能評估的比較.中華內分泌代謝雜志,2005,21(3):223

[3] 馬曉靜,吳松華,項坤三,等.精氨酸刺激試驗安全性的臨床觀察.上海醫學,2004,27(12):902