胃癌單個淋巴結轉移的特點及臨床意義

涂朝勇 周新木 朱錦德 邵初曉

(麗水市中心醫院,浙江 麗水 323000)

胃癌是我國常見消化系統惡性腫瘤之一,淋巴結轉移情況是決定手術方式和影響胃癌預后的重要因素。前哨淋巴結是指最先接受原發腫瘤轉移的淋巴結,以該淋巴結活檢來指導腫瘤的淋巴結清掃已廣泛開展[1]。Kosaka等[2]認為胃癌的單個淋巴結轉移就可以認為其是前哨淋巴結。本文回顧性分析胃癌單個淋巴結轉移的特點以探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999年1月～2009年12月本院共收治了臨床資料完整且符合以下標準的胃癌單個淋巴結轉移的病例110例:(1)行標準胃癌D2或D2以上淋巴結清掃;(2)清掃淋巴結數≥10枚;(3)無遠處轉移和腹膜轉移;(4)單發腫瘤。排除既往有胃癌手術史及圍手術期死亡或死于其它疾病者。其中男83例,女27例,年齡29～80歲,平均(58.25±10.89)歲。腫瘤位于胃上1/3區21例,胃中1/3區45例,胃下1/3區44例。按1997年AJCC第5版胃癌TNM分期標準[3],屬于T124例,T216例,T370例,無T4及M1病例。組織學分型:分化良好42例(其中高分化腺癌5例、中分化腺癌36例和乳頭狀腺癌1例)及分化不良68例(其中低分化腺癌41例、粘液腺癌13例和印戒細胞癌14例)。

1.2 研究方法 按照日本胃癌協會頒布的《日本胃癌處理規約第13版》[4]進行胃周淋巴結的分站和分組,分為1～16組,劃分3站區域(1～3站),將轉移淋巴結在1站區域以上的定為跳躍性轉移。分析比較跳躍性轉移組和非跳躍性轉移組的臨床病理特征及預后。

1.3 統計學處理 應用SPSS 15.0統計軟件進行統計學分析,計量資料采用 t檢驗,計數資料采用χ2檢驗(Fisher確切概率法計算)。生存率采用Kaplan-meier法進行分析。

2 結 果

2.1 淋巴結轉移情況 本組共清掃淋巴結2240枚(每例 10～44枚),平均清掃(20.36±10.43)枚。所有淋巴結是否存在轉移均經術后病理確定。單個淋巴結轉移分布情況詳見表1。發生胃周第1站淋巴結轉移(非跳躍性轉移)80例(72.7%),發生跳躍性轉移30例(27.3%),其中第1組1例,第4組2例,第7組16例,第8組7例,第9組及第10組各1例,第12組2例。跳躍性轉移組與非跳躍性轉移組之間的臨床病理特征比較詳見表2。經統計學檢驗,跳躍性轉移與腫瘤大小有關(P＜0.05),而與患者的性別、年齡、腫瘤部位、浸潤深度、組織學類型、檢出淋巴結總數及脈管瘤栓等情況均無關(均P＞0.05)。

表1 110例胃癌患者單個淋巴結轉移分布情況

表2 110例胃癌患者臨床病理特征與淋巴結跳躍轉移的關系

2.2 總體生存情況 所有病例均進行了D2及D2+淋巴結清掃,無D3淋巴結清掃,故認為兩組治療方法具有可比性,隨訪時間6～133個月,中位隨訪時間64個月。本組術后5年總生存率為61.3%,其中非跳躍性轉移組為 63.4%,跳躍性轉移組為54.0%。兩組術后5年生存率比較無顯著性差異(P=0.309)。

3 討 論

由于胃癌淋巴引流系統非常發達,故胃癌的淋巴結轉移錯綜復雜,雖經大量的研究,胃癌的淋巴結轉移規律仍未完全清楚,但總體上遵循著由近及遠的規律。本組110例胃癌患者不同腫瘤部位淋巴結轉移情況相似,胃周第 1站淋巴結轉移占72.7%。韓濤等[5]分析了65例經術后病理證實僅1枚淋巴結轉移的胃癌病例資料,腫瘤不同部位者淋巴結轉移情況差別不大,各個部位淋巴結轉移率最高的站別均位于N1。

文獻報道,胃癌淋巴結跳躍性轉移率為12.6%～29%[6]。本組為27.3%。發生跳躍性轉移的原因是多方面的。Park等[7]認為胃的淋巴引流呈網狀,原發性胃癌中可能存在直接引流到遠處淋巴結的引流途徑。腫瘤發生淋巴結轉移不一定與解剖學上的淋巴引流途徑一致。另外,胃癌發生時可能因胃周淋巴管被癌組織阻塞而改變正常的淋巴流向,導致淋巴結的跳躍性轉移[2];或者臨近淋巴結內的微環境可能不適合游離癌細胞的生長而發生了跳躍性淋巴結轉移。有些病例也存在“假性跳躍性轉移”,即由于胃周臨近的隱匿或微轉移淋巴在手術或術后常規病理檢測時被遺漏而僅檢測至N2或N3的淋巴結,誤認為是跳躍性轉移。本研究為了盡量排除由于淋巴結清掃檢測數目過少而出現“假性跳躍性轉移”,作者對每例患者檢測的淋巴結總數均大于10枚。同時排除胃部手術史病例以排除由于手術導致的淋巴結流向改變。對于發生跳躍性轉移的好發部位,不少研究均認為多位于賁門右、胃左動脈、肝總動脈旁、腹腔動脈旁及脾動脈旁等[7-8]。本組中胃左動脈及肝總動脈旁淋巴結轉移占發生跳躍性轉移總例數的76.7%(23/30),提示術中應加強該區域的淋巴結的清掃。臨床上不少病例淋巴結病理檢查陰性術后卻復發,跳躍性轉移可能是復發的原因之一。

胃癌跳躍性轉移與臨床病理特征的關系報道不一。何裕隆等[9]發現胃上部、長徑＞6cm、浸潤全層者易發生跳躍性淋巴結轉移。Saito等[10]卻發現發生跳躍性淋巴結轉移者腫瘤體積較小,較少侵及漿膜。Park等[7]發現跳躍性轉移僅與患者術后檢出的淋巴結數目有關,發生跳躍性淋巴結轉移者術后檢出的淋巴結數少于未發生跳躍性淋巴結轉移者。還有報道,＜60歲比≥60歲的患者易發生跳躍性淋巴結轉移[11]。本研究發現,跳躍性轉移與腫瘤大小有關(P＜0.05),而與患者的性別、年齡、腫瘤部位、浸潤深度、組織學類型、檢出淋巴結總數及脈管瘤栓等情況均無關(均P＞0.05)。

有研究認為,跳躍性轉移組較非跳躍性轉移組生存率有顯著性差異,故建議對腫瘤最大徑≤5cm患者及胃小彎側癌患者應適當增加清掃范圍以清除可能轉移的淋巴結[5];而與另外一些研究[10]一樣,作者發現跳躍性轉移組與非跳躍性轉移組5年生存率比較無顯著性差異(P＞0.05),推測與本文兩組均選擇了D2及以上根治術,跳躍性轉移組的淋巴結也已被徹底清掃有關。故作者認為胃癌D2及以上淋巴結清掃有助于預防跳躍性轉移而殘留的淋巴結,因此,不應一味縮小淋巴結清掃范圍。

[1] Veronesi U,Paganelli G,Viale G,et al.Sentinel-lymph-node biopsy as a staging procedure in breast cancer:update of a randomised controlled study.Lancet Oncol,2006,7(12):983

[2] Kosaka T,Ueshige N,Sugaya J,et al.Lymphatic routes of the stomach demonstrated by gastric carcinomas with solitary lymph node metastasis.Surg Today,1999,29(8):695

[3] Fleming I D,Cooper J S,Henson D E,et al.Stomach//American joint committee on cancer:Ajcc cancer staging manual.5th ed.Philadelphia:Lippincott-Raven,1997:171

[4] 陳峻青.日本胃癌處理規約第13版重要修改內容簡介.中國實用外科雜志,2000,20(1):60

[5] 韓濤,梁寒,王曉娜,等.胃癌單個淋巴結轉移規律及臨床意義.中華胃腸外科雜志,2010,13(4):266

[6] Cheng L Y,Zhong S Z,Huang Z H.Sentinel lymph node concept in gastric cancer with solitary lymph node metastasis.Word J Gastroenterol,2004,10(20):3053

[7] Park S S,Ryu J S,Min BW,et al.Impact of skipmetastasis in gastric cancer.ANZ J Surg,2005,75(8):645

[8] Tokunaga M,Ohyama S,HIki N,et al.Investigation of the lymphatic stream of the stomach in gastric cancerwith solitary lymph node metastasis.Word J Surg,2009,33(6):1235

[9] 何裕隆,張常華,詹文華,等.胃癌孤立性淋巴結轉移的分析.中華普通外科雜志,2005,20(5):295

[10] Saito H,Tsujitani S,Ikeguchi M.Clinical significance of skip metastasis in patients with gastric cancer.Gastric Cancer,2007,10(2):87

[11] 張松海,張馳,田大宇,等.胃癌孤立性淋巴結轉移與臨床病理的關系.大連醫科大學學報,2009,31(5):558