超聲引導下Mammotome 微創旋切術在乳腺良性病變中的應用*

袁紅梅，劉 健，高硯春，趙小波，顧 鵬，曹禮庭，袁順嫻，張 寧，安 姝，李祖坤

(1.川北醫學院附屬醫院超聲科;2.川北醫學院附屬醫院外三科，四川 南充 637000)

乳腺良性疾病是女性的常見病，現代醫學技術要求在徹底治療病灶的同時，對乳腺美觀的要求也有明顯提高。因而本文回顧性分析總結超聲引導下Mammotome 切除37 個乳腺病灶的術后療效，并評價其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010 年3 月至2010 年10 月乳腺腫瘤患者22 例，女性年齡(14 －38)歲，平均年齡23 歲，患者均自愿選擇超聲引導下Mammotome 進行乳腺腫塊切除，腫塊共計37 處，病灶長徑(0.9 －3.5)cm，平均1.98cm，臨床及術前超聲均診斷為良性病灶，所有切除組織均進行病理學檢查。

1.2 儀器設備

超聲診斷儀采用philips IU22 彩色多普勒彩色超聲診斷儀，探頭頻率(7.5 －10)MHz。Mammotome系統使用美國強生公司生產的Mammotome 微創旋切系統，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關軟件等組成。

1.3 操作方法

患者仰臥位，必要時側臥、一側肩下墊枕，雙手伸展舉過頭部，充分暴露乳房及雙側腋下，以手術醫師操作方便、患者舒適為宜。術前超聲全面掃查雙側乳房，以確定腫塊的位置、數量和大小，并確定病灶淺面與皮膚的距離，深面與胸大肌的距離，手術最佳預穿刺進針點及進針路徑。常規消毒鋪巾，高頻探頭涂以足量超聲耦合劑后用無菌安全套包裹，術中使用安必潔無菌耦合劑。在腫塊的周邊局部進行浸潤麻醉。在預定穿刺點處的皮膚上用手術刀切開約(0.2 －0.4)cm 切口。將Mammotome 旋切刀刺入皮膚。在超聲引導下，使旋切刀到達腫塊，依腫塊與胸大肌的距離，旋切刀可以位于腫塊的后方或側面。在超聲顯示下將旋切刀凹槽對準腫塊并使腫塊長徑位于凹槽內，將進針模式改為切割模式，利用系統的真空負壓抽吸泵對病灶進行反復抽吸切割;根據需要變換旋切刀外鞘方向做扇形旋轉，直到病灶被完全切除。在切除病灶過程中，超聲醫師始終用高頻超聲對旋切刀進行實時掃查監控，監視凹槽是否對準腫塊切除，注意術區有無積血，邊切除病灶邊抽吸血液，防止系統堵塞。最后行超聲檢查確定無明顯病灶殘留，并在病灶周圍切除1 －2 條正常組織時停止切割，以確保完全切除病灶，然后退出旋切刀。局部按壓20 分鐘，防止出血和血腫形成，皮膚切口貼創可貼，外用彈力繃帶加壓包扎48 小時。切除組織均送病理檢查。

2 結 果

2.1 超聲引導下圖像的特征

實性腫塊的形態較規則，邊界較清楚，部分有明顯包膜，內部為均勻弱回聲。囊腫為形態規則，邊界清楚的無回聲區，后方回聲增強。超聲圖像旋轉刀長軸呈兩條平行的帶狀強回聲，凹槽呈一帶狀強回聲，短軸呈一個等腰三角的點狀增強回聲伴聲影(圖1A、B)。超聲可以動態觀察旋轉刀的推進和退出，顯示腫塊完全切除的全過程，囊腫可以先切除一側囊壁，抽吸囊液后，分別切除另外三方囊壁。

2.2 手術結果

所有患者均順利接受Mammotome 微創旋切術，37 個病灶中除一例因術中出現并發癥終止手術外，余36 個均一次性完全切除，切除時間(3 －45)分鐘，平均時間21.7 分鐘，術中出血(3 －20)ml。術后患者乳房上僅留下(3 －5)mm 小傷口。所有切除病灶組織送病理檢查，結果均為良性，32 個腫塊為乳腺纖維腺瘤，4 個系乳腺囊性增生。

2.3 術中并發癥

37 個病灶出現并發癥5 例，其中術中局部積血3 例(圖1D)，經抽吸及加壓包扎后消失;1 例因位置過淺，緊鄰皮膚，術中刺破皮膚，經積極處理，未留下明顯后遺癥;1 例在穿刺進針瞬間針尖誤入胸腔心包致胸腔心包積血而終止Mammotome 手術。

3 討 論

3.1 超聲在引導Mammotome 切除乳腺良性腫瘤中的應用價值

Mammotome 真空微創旋切系統于2006 年由我國國家食品藥品監督管理局批準該項技術在國內用于臨床［1］。由旋切刀(活檢針)和真空抽吸泵兩部分組成，其活檢針具有傳動裝置，在不退出外套針的情況下，通過內套針的運動可將切取的標本送出體外，然后進行重復切割。應用Mammotome 切除乳腺腫物，操作安全，正常組織損傷少，活檢可靠，且進針均選擇乳房外近腋前線或乳暈旁切口，隱蔽性好;術后恢復快，并發癥少，明顯優于傳統手術，是現代乳腺外科的發展趨勢。

Mammotome 真空微創旋切系統的整個操作過程在超聲引導下才能完成，其臨床應用價值:①尋找病灶:在超聲引導下操作，易于病變的尋找，特別是對于臨床觸診陰性的乳腺小病灶或位置較深的病灶［2］，具有傳統手術不可比擬的優勢。常規手術時因病灶太小或病人乳房肥大等原因不容易定位的病灶，容易導致病灶漏切或擴大范圍切除病灶所在區域，而Mammotome 微創旋切系統能在超聲定位下能夠準確切除臨床觸診陰性乳腺病灶組織，安全可靠，減少正常組織損傷。②實時檢測:在實時超聲監視下進行整個旋切過程，手術醫師可在屏幕上直接看到病灶被切除的過程，保證手術過程安全。③確保完全切除病灶:高頻超聲引導下Mammotome 真空微創旋切系統進行乳腺腫塊切除，實時觀察到病灶從大到小，從小到無的動態切除過程，而且根據具體位置旋轉探頭，多方位探查，最終判斷病灶是否切除干凈。④病理取材:該手術在完全切除病灶的同時可取得足夠的組織標本，滿足病理檢查的需要，在定性診斷方面具有明顯的優勢［3］。⑤術后監測及隨訪:超聲可為Mammotome 術后最簡便經濟的隨訪方法，術后早期，由于病灶區的空虛及周圍組織少量出血等原因，可在原病灶處見不規則的無回聲區，經過加壓包扎后復查該無回聲區可消失;術后長期隨訪病灶有無復發。

3.2 超聲引導下Mammotome 切除乳腺良性病灶的經驗總結

現代乳腺外科發展趨勢是以最小創傷獲得最有效治療為宗旨，超聲引導下對乳腺良性病灶的治療具有微創、安全、無嚴重并發癥等優勢，具有極大地臨床應用價值，但在超聲定位切口選擇過程中應該注意以下幾點:①術前定位仔細斟酌切口位置及路徑的選擇，在保證美容的基礎上，盡量減少正常組織的損傷。②切口位置選擇:應該盡量隱蔽，可取乳暈區或者在腋中線、乳腺下緣等隱蔽處。③穿刺針道確定:穿刺針道盡量短，以盡可能減少正常乳腺組織的損傷。但針道過短，增加進針角度，對深部組織損傷的風險較大，文獻報道進針角度應小于30 度［4］。④穿刺方向:為避免損傷主乳管，故穿刺方向應該順主乳管方向，尤其對于尚未哺乳患者。⑤多發病灶時，盡量少切口切除多病灶，但又不能僅僅以減少切口，而增加腺體損傷。

Mammotome 切除病灶過程中的經驗教訓，常規切除應在高頻超聲監視下進行穿刺定位切割，顯示腫塊最大直徑并固定，進針方向與超聲探頭長軸一致，穿刺針尋找病灶直至位于旋切刀刀槽對準病灶后開始切割。以前文獻報道，穿刺針盡量位于腫塊正后方，探頭與刀槽間用“十字交叉法定位”［5］，當2個方向的聲像圖均證實刀槽位于病灶基底部才開始旋切(圖1A、B)。但根據我們的經驗，對于腫塊位置較深，緊鄰胸壁患者，欲使穿刺針到達腫塊后方有困難時，為保證手術安全性，應該沿腫塊長軸方向，從側方進針(圖1C)，從腫塊一側向另一側切除，同樣可以達到最小損傷最快切除病灶。由于我院剛開展該手術，剛開始墨守常規從下向上切除病灶，其中一病灶因緊靠胸大肌，病人體型較瘦，為使針道位于腫塊下方，在針尖刺入皮膚時不慎刺入胸腔導致血氣胸［6］。同時另有一例患者腫塊位置表淺，術中刺破皮膚，因而對于腫塊位置淺表的病例建議在病灶與皮膚之間注入生理鹽水以增加與皮膚的距離，避免手術過程中損傷皮膚。而對多發病灶建議先切除小病灶，最后切除較大病灶，有利于壓迫止血。

3.3 乳腺Mammotome 在臨床應用中的不足

Mammotome 真空微創旋切系統雖然能將病灶全部切除、并發癥少，但也有其不足:①由于Mammotome 的刀槽在2.5cm 左右，因而對于直徑3 cm以上的病灶因其直徑已經遠遠超過了旋切刀槽的長度，很難將病灶一次性吸附至刀槽內，如果分段切除，對正常組織損傷較大，不宜行Mammotome 系統旋切，應行開放手術切除［7］，因而對病灶的選擇上有很大的限制。②固定旋切刀槽，但刀頭仍反復切除腫瘤，不能整塊將其切除，違背了無瘤術原則，同時該手術可損傷病灶周圍的正常腺體組織。③對術前不能明確良惡性性質者，在接受真空輔助活檢的外科切除標本后是否存在癌細胞的局部針道播散轉移仍有爭議，故惡性腫瘤病人不宜采用該治療方法［8］。

綜上所述，超聲引導下Mammotome 切除乳腺良性腫瘤，具有創傷小、恢復快、美容效果好等優勢，具有廣泛的臨床應用價值。

［1］ 賀青卿，范西紅，管一帆，等.超聲引導麥默通微創旋切術在非捫及性乳腺病灶診治中的應用［J/CD］.中華乳腺病雜志(電子版)，2008，2(3):9 －12

［2］ Chun K，Velanovich V.Patient-perceived cosmesis and satisfaction after breast biopsy:comparision of stereotactic incisional，exnisional，and wire-locallzed biopsy techniques［J］.Surgery，2002，131(5):497 －501

［3］ Sperber F，Blank A，Metser U，et al.Diagnosis and Treatment of Breast Fibroadenomas by Ultrasound-guided Vacuum-assisted Biopsy［J］.Arch Surg，2003，138(7):796 －800

［4］ 鄔玉輝，唐利立，海 健，等.超聲引導下Mammotome 系統在乳腺外科中的應用［J］.中國現代醫學雜志，2007，17(4):479－481

［5］ 蔣國勤，刑春根，方軍初，等.多發性乳腺腫塊麥默通微創切除術35 例分析［J］.中國現代醫藥雜志，2005，7(1):8 －10

［6］ 袁紅梅，劉 健，顧 鵬，等.乳腺mammotome 術中并發胸腔心包積血一例［J/CD］.中華醫學超聲雜志(電子版)，2010，7(11):96

［7］ 石尖兵，陳習仲，歐華林.超聲引導Mammotome 系統在乳腺腫塊中的臨床用［J］.放射學實踐，2009，24(10):1105 －1107

［8］ Philpotts L.Therapeutic mammotome excisions:papillary lesions［J］.Breast Cancer Online，2006，9(9):1 －3