三黃湯外敷治療奧沙利鉑外滲后局部組織損傷的效果觀察*

寇紅艷，侯華芳，范紅芬，游 川，胡文蓮，官 計，肖江衛

(川北醫學院附屬醫院普外一科，四川 南充 637000 )

奧沙利鉑(oxaliplatin ，L-OHP)是繼順鉑、卡鉑之后的第3 代鉑類化合物［1］，因其每個周期只用藥1 次且化療效果顯著，受到了廣大腫瘤病人和臨床醫生的認可［2］。但奧沙利鉑系列產品的周圍感覺神經毒性發生率為85.2%，主要為速發型感覺異常，于給藥后數小時出現，表現為注射部位麻木、刺痛，冷刺激可加重癥狀［3］。因此臨床上通過減慢輸注速度，延長輸注時間至(5 －6)小時來避免峰值，有效地將外周感覺神經毒性反應降到最低［4］。由于輸注的時間長以及多次靜脈注射，血管都有不同程度的損傷，在輸入的過程中容易發生藥液外滲。外滲后表現為局部組織腫脹、疼痛，如果處理不及時或方法不當，不僅增加病人的痛苦，而且容易引發醫療糾紛。現將我科2006 年5 月－2010 年12 月外周輸注奧沙利鉑發生外滲的250 例病人采用三黃湯外敷，療效情況報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

2006年5 月－2010 年12 月在我科住院，病理檢查結果為胃癌、結直腸癌術后化療患者2942 例，其中胃癌1127 例，直腸癌1409 例，結腸癌406 例。年齡(21 －82)歲，按奧沙利鉑［oxaliplatin(L-OHP)］聯合5-氟脲嘧啶［5-fluorouracil(5-Fu)］/甲酰四氫葉酸［leucovorin(LV)］即FOLFOX 方案化療。輸入的方法:采用BD 公司生產的留置針，經手背或前臂靜脈輸注。L-OHP 130 mg/m2，用5% 葡萄糖溶液500ml 稀釋，輸液泵控制在(5 －6)小時勻速輸入，第1 天，LV 200mg/m2溶于生理鹽水250ml 中靜脈滴注2 小時(先)，第1 －5 天，氟脲嘧啶300 mg/m2溶于5%葡萄糖溶液500ml 靜脈滴注(4 －5)小時(后)，第(1 －5)天，其余23 天為間歇期，28 天為1 周期。每次在輸入的前后密切監測白細胞計數、血小板值。在輸注過程中有250 例次病人發生奧沙利鉑藥液外滲。外滲范圍以穿刺點為中心，大小在1.5cm ×2.1cm－3cm×7.6cm 之間。

病例納入標準:意識清楚，無精神疾病，語言表達清楚，無肢體感知覺障礙，排除有輸注其它刺激性藥物，無發熱性疾病以及病情危重的病人。將符合標準的250 例病人按發生外滲時間的單雙日隨機分為觀察組(三黃湯組)120 人、對照組(硫酸鎂組)130 人。其中觀察組男77 例，女43 例，年齡(21 －69)歲。對照組男69 例，女61 例，年齡(34 －82)歲。兩組病例一般情況無明顯差異。

1.2 方 法

兩組病例在輸注奧沙利鉑過程中如果發現外滲就立即更換注射部位，24 小時內用地塞米松(5 －10)mg + 利多卡因(5 －10)ml + 生理鹽水(50 －100)ml 的配制液注射到無菌紗布上濕敷患處，紗布以不滴水為宜，紗布要大于滲出面積，紗布外覆蓋VIP 塑料薄膜以減少藥液蒸發，根據紗布的干濕度及時添加或更換，夜間為避免影響患者休息可停止濕敷。24 小時后改為熱敷，具體方法是，觀察組:用黃連30g、黃芩30g、黃柏30g 加水500ml 燒開后紋火濃縮至250ml－300ml 左右，用3 －4 層浸有三黃湯藥液的紗布熱敷外滲部位，溫度42℃－45℃，每次敷20 分鐘，間隙30 分鐘，紗布以不滴水為宜，紗布外覆蓋VIP 塑料薄膜以減少藥液蒸發，根據紗布的干濕度及時添加或更換，中藥每天一劑，直至外滲局部腫脹完全消退;對照組:用33%硫酸鎂溶液浸濕的紗布熱敷外滲部位，敷的方法和溫度同對照組。建立觀察記錄表，由白班和夜班護士每2 小時觀察記錄局部組織的腫脹、疼痛緩解或消退時間，連續觀察1 周，綜合評估恢復效果。

1.3 判斷標準

外滲程度是以穿刺針眼為中心藥物向四周滲透面積的大小和以針眼為最高點，高出基礎皮膚的厘米數。輕度外滲面積＜2.0cm × 2.0cm，高度＜0.7cm;中 度 外 滲 面 積(2.0 － 3.0 )cm ×(2.0 －3.0)cm，高度0.7cm－1.5cm;重度外滲面積＞3.0cm ×3.0cm，高度1.5cm －2.0cm。外滲恢復的判斷是外滲后局部組織腫脹面積逐漸縮小，高度下降變平，皮膚組織恢復正常［5］。

1.4 數據處理

所有數據使用SPSS13.0 統計軟件包進行統計分析，計數資料采用卡方檢驗，非正態分布計量資料采用秩和檢驗。檢驗水準均為p=0.05。

2 結 果

表1 2 組患者局部封閉前發生不同程度外滲例數統計(單位:例)

表2 2 組患者外滲局部組織恢復時間的比較(單位:小時)

表3 2 組患者局部組織疼痛緩解/消失的時間比較(單位:小時)

3 討 論

奧沙利鉑(L-OHP)是第三代鉑類抗癌藥物，其作用機理通過產生烷化結合物作用于DNA，形成鏈內與鏈間交聯，從而抑制DNA 的合成與復制，產生細胞毒作用和抗腫瘤活性［6］，臨床多用于胃腸道腫瘤的病人。但是在輸注奧沙利鉑的過程中，由于輸注的時間長，常常會有藥物外滲的情況。奧沙利鉑外滲至皮下組織，造成無菌性炎癥，一些活化因子如5-羥色胺等，游離至組織間隙，刺激末梢神經，造成局部疼痛及腫脹［7］，甚至壞死潰爛［8］。藥液外滲后常規處理方法是保留原針用2ml 空針回抽藥液，再做局部皮下封閉，然后用33%硫酸鎂濕熱敷。但是有文獻報道，封閉當時患者感到疼痛難忍，局部外滲腫脹更加明顯，多點穿刺局部損傷加重，皮膚濕敷給藥，起到局部治療作用，局部皮膚有吸收藥物的作用，所以直接用藥液外敷，既簡單又可行，還可使局部藥物濃度增高，作用增快增強［5］，病人不會在增加痛苦。

奧沙利鉑有外周神經毒性反應，其特點是手足或口周感覺異常，遇冷加重［9］，因此奧沙利鉑外滲后不能冷敷。本研究24 小時內采用2%的利多卡因+地塞米松局部濕敷，是利用利多卡因局部吸收有阻斷痛覺神經功能的作用，地塞米松有抗感染抗過敏及對血管內膜有一定保護的作用，能降低血管及細胞膜的通透性［10］。24 小時后對照組用33%硫酸鎂局部濕熱敷，實驗組用的是三黃湯濕熱敷。硫酸鎂因其高滲透作用能迅速消除局部組織炎性水腫而廣泛應用于臨床。有文獻報道，硫酸鎂具有鎮靜和改善毛細血管及小動脈的痙攣，鎂離子可激活細胞的蛋白酶及三磷酸腺苷(ATP)酶，使細胞膜通透性發生改變，穩定膜電位，消除粘膜水腫，擴張局部血管，增強血液循環，改善血管內皮細胞功能［11］。中醫認為，化療藥物為熱毒之品，藥石攻伐，血脈受傷，致熱毒內蘊，氣滯血瘀，毒結凝滯于血脈，致使局部脈絡氣血運行不暢;熱毒凝滯故腫脹，脈絡損傷，血溢肌膚或血熱內蘊于肌膚故皮膚灼熱發紅［12］。三黃湯中的黃連含有小蘗堿、黃連堿、甲基黃連堿及棕櫚堿等，對局部組織具有活血化淤、消炎止痛作用。黃芩含黃芩甙、黃芩素、漢黃芩苷等黃酮類化合物，具有抗炎抗變態反應和解熱作用。黃柏含小檗堿、藥根堿、黃柏堿、N-甲基大麥芽堿，具有抗炎及鎮痛作用［13］。俞浩的研究結果也表明，三黃湯具有抗炎鎮痛的作用［14］。

為了防止奧沙利鉑等化療藥物外滲，很多學者主張PICC 中心靜脈輸入。可是我院地處老區，就診病人以農民較多，一是經濟相對困難，二是化療間隙期間到醫院換藥沖管不方便，三是置管有可能出現并發癥等因素使很多患者不愿意中心靜脈置管，而選擇經濟和簡單的外周靜脈輸入。因此在輸注時不僅要選擇避開關節的手背或上臂血管，而且用藥過程加強巡視，一旦發生外滲，及時停止輸入，更換注射部位，24 小時內采用2%的利多卡因+地塞米松局部濕敷，24 小時后用三黃湯熱敷，此方法不但療效好，而且簡單經濟，病人易于接受。同時本研究還發現三黃湯外敷治療其他化療藥物外滲、脂肪乳外滲所致的靜脈炎效果良好，因此適合臨床推廣應用。

［1］ 呂萬麗，胡君娥，張 艷，等.大腸癌病人應用奧沙利鉑化療致不良反應的護理［J］.護理研究，2007，19(8B):2131 －2132

［2］ Markman M.Toxicities of the platinum anineoplastic agents［J］.Expen Opim Drug Saf，2003，2(6):597 －607

［3］ 張永麗，李 學.奧沙利鉑為主聯合化療治療晚期胃癌48 例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2008，14(5):106

［4］ 鄭薇薇.奧沙利鉑輸注速度與輸注肢體疼痛程度的相關性研究［J］.護理研究，2008，22(5C):1374 －1375

［5］ 呂 艷，廉德花，方 霞，等.氟尿嘧啶類藥物外滲后局部組織損傷處理的研究［J］.中國實用護理雜志，2008，24(11B):6 －7

［6］ 周際昌.實用腫瘤內科學［M］.北京:人民衛生出版社，1999.340 －341

［7］ 吳學英，田海英.仙人掌外敷治療藥物與繼發性靜脈炎的臨床監察［J］.中草藥，1999，30(5):363 －364

［8］ 沈憶莉.三黃湯治療化療藥物外滲引起局部組織損傷的療效觀察與護理［J］.現代中西醫結合雜志，2003，12 (10):1109

［9］ 鄭化靈.奧沙利鉑化療致外周神經毒性的護理干預［J］.當代護士(學術版)，2008，(5):68 －69

［10］ 胥桂英，林彩蓮.化療藥物對靜脈損傷的防護［J］.齊魯護理雜志，2005，11，(3):275 －276

［11］ 李 崢，郭 雅.硫酸鎂冷敷在化療中的應用［J］.川北醫學院學報，2001，16(3):99 －101

［12］ 張 瑩，賈英杰，孫一予，等.黃連消腫膏防治化療性靜脈炎療效觀察［J］.上海中醫藥雜志，2009，43(6):41 －42

［13］ 上海中醫學院.中草藥學［M］.上海:上海人民出版社，1974.197

［14］ 俞 浩.三黃湯抗炎鎮痛作用的實驗研究［J］.中國中醫藥科技，2006，13(5):324 －326