腹腔鏡下保守手術與子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌癥療效比較*

沈 丹，祝育德，肖 賢，許衛國，閆彩平

(1.暨南大學附屬第三醫院婦科;2.暨南大學附屬第三醫院B 超科;3.暨南大學附屬第三醫院放射科，廣東 珠海

519000)

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是婦科常見病，臨床上以進行性痛經加重、月經量增多、子宮增大為主要表現。多發于(30 －50)歲婦女，發病率有逐年增高，發病年齡年輕化［1］。年輕患者保留子宮欲望強，近年來，我院采取腹腔鏡下保守性手術和高選擇性子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病，獲得較滿意臨床效果，并客觀評價兩種治療方法的臨床療效，為患者提供更好的保留生殖功能的治療依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例納入標準:①典型的臨床表現:進行性痛經加重伴月經增多，伴和(或)不伴經期延長和貧血。②彩色超聲檢查子宮均勻增大，輪廓尚清，內膜線彎曲，或子宮切面回聲不均勻且有大小不等的無回聲區，厚壁明顯厚于前壁。③MRI 示子宮內膜扭曲，結合帶增厚，直徑＞1.2cm，T2重影像或子宮肌內可見大小不等的強回聲信號。④腹腔鏡檢查或B超引導下穿刺取標本，病理檢查確診者。(以上4項符合3 項者即可確診為子宮腺肌病)。⑤排除惡性腫瘤。⑥全子宮切除術有顧慮或有生育要求不愿切除子宮的患者，經藥物治療無效或效果不佳的，以及無法繼續進行藥物治療的患者。⑦患者了解腹腔鏡下保守手術和UAE 治療的一般情況后，依據知情同意的原則選擇治療方式。

1.1.2 一般資料:選擇我院2007 年6 月－2009 年6 月確診為子宮腺肌病患者87 例，根據病灶部位及范圍和患者意愿分組:腹腔鏡下保守手術組42 例，年齡(31 －45)歲，中位年齡36 歲，痛經(2 －6)年，月經增多伴貧血者36 例;子宮動脈栓塞組45 例，年齡(28 －46)歲，中位年齡34 歲，痛經(3 －6)年，月經增多伴貧血39 例。兩組患者在年齡、痛經程度、子宮大小等方面差異均無統計學意義(p ＞0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 術前準備:患者月經干凈后(3 －7)天。術前檢查:①肝、腎功能，凝血功能及血紅蛋白等;②血清CA125、FSH、LH 及E2水平;③彩色超聲記錄子宮大小、形態、病灶血流動力學情況;④宮頸細胞學檢查，以排除宮頸惡性病變;⑤填寫痛經評價量表。

1.2.2 手術方法:①腹腔鏡下保守手術:全麻成功后取頭低臀高膀胱截石位，常規形成CO2氣腹，采用閉合式4 孔腹部穿刺。首先于宮底部注射催產素10 單位，子宮腺肌瘤患者采用局部病灶切除術，于腺肌瘤突起明顯處用單極電刀線性切開，如病灶累及子宮漿膜層則于病灶處外緣梭行切開，以單極電鉤將病灶盡量切凈;彌漫型子宮腺肌病患者采用子宮中心體切除術，于宮底部兩側子宮角內側約1cm處向子宮峽部方向楔形切除子宮體部。鏡下判斷病灶切凈與否的標準:切除腺肌瘤后子宮體積基本正常，創面組織彈性較好，肉眼無明顯病灶。切除病灶后單極電凝止血，鏡下1 號微喬線連續或間斷縫合子宮創面。術后給于預防性抗感染及加強宮縮治療。所有切除標本均送病理檢查。②子宮動脈栓塞術:在PCA 鎮痛麻醉下，采用Seldinger 技術［2］于一側腹股溝韌帶中點下約0.5cm 股動脈搏動最強處穿刺，穿刺成功后順超滑導絲引入5FCobra 導管行腹主動脈造影，除外卵巢動脈參與供血。再用Cobra2 導管行雙側髂內動脈造影，應用數字減影血管造影(DSA)顯示盆腔動脈走行，子宮動脈開口等。然后應用3F 微導管行超選擇性子宮動脈插管，經DSA 證實插管成功后，用(300 －500)μm 的聚乙烯醇(PVA)顆粒混于30ml 300mg/m l 的非離子型對比劑，2 萬單位慶大霉素和造影劑進行栓塞，透視下見子宮動脈血流緩慢后停止注射，再用明膠海綿條栓塞子宮動脈主干，經造影證實完全栓塞后，拔出導管，穿刺點加壓包扎。防止子宮動脈痙攣可先將稀釋的利多卡因5ml 注入子宮動脈內。術后鎮痛，嚴密觀察雙下肢皮膚顏色及皮溫變化等，給予制動、抗感染等治療。

1.2.3 疼痛的評估:采用慢性疼痛分級問卷［3］，計算其疼痛強度(1 －100 分)、影響活動程度(0 －100分)、活動能力喪失(0 －6 點)。按以下標準分級:0級:疼痛強度為0 分，活動能力喪失為0 點;1 級:疼痛強度＜50 分，活動能力喪失＜3 點;2 級:疼痛強度≥50 分，活動能力喪失＜3 點;3 級:活動能力喪失為3 點或4 點，任一級疼痛強度;4 級:活動能力喪失為5 點或6 點，任一級疼痛強度。評分、評級越高，代表痛經程度越嚴重。

1.2.4 隨訪:術后第1、3、6、9、12 個月各隨訪一次，評價患者痛經程度、月經情況、B 超測量子宮體積、血紅蛋白、血清CA125、FSH、LH 及E2變化。血清CAl25 采用放射免疫法測定，以血清CAl25 ≥35ku/L為陽性判斷標準。

1.2.5 療效評估:完全緩解(CR):痛經完全消失，血紅蛋白增加≥50%，子宮體積縮小≥35% 者;明顯緩解(OR):痛經降低≥2 個級別，30%≤血紅蛋白增加＜50%，20%≤子宮體積縮?。?5%;部分緩解(PR):痛經級別降低≤2 個級別，血紅蛋白增加＜30%，子宮體積縮小＜20%;無效:痛經分級無降低，血紅蛋白無變化，子宮體積無縮小。復發:經治療后痛經緩解或消失后再次出現且程度同治療前，血紅蛋白與子宮體積與治療前相近。其中，CR +OR+PR 占病例總數的百分比為臨床緩解率。

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0 軟件進行數據處理。兩治療方法采用重復測量方差分析進行比較;兩治療方法療效的判定采用SNK 檢驗。p ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腹腔鏡下保守手術和子宮動脈栓塞術療效的比較

腹腔鏡下保守手術和子宮動脈栓塞術對腺肌病的治療效果無差異，患者的臨床癥狀、子宮體積及血清CA125、FSH、LH、E2水平在術后不同時期內變化趨勢一致(p 值均大于0.05)。

2.2 痛經、月經量及血紅蛋白的變化

腹腔鏡下保守手術:腹腔鏡下保守手術后痛經明顯緩解(p ＜0.05);隨訪3 個月時月經量平均減少(50.1% ±16.4%)(p ＜0.05)，月經周期及經期逐漸恢復正常;術后3 個月血紅蛋白明顯增高并已恢復正常(p ＜0.01)(見表1)。

子宮動脈栓塞術:UAE 治療前后痛經分級差異有統計學意義(p ＜0.05)，隨時間的推移痛經逐漸減輕;治療后經期明顯縮短，經量明顯減少，與術前比較差異有統計學意義(p ＜0.05);血紅蛋白水平逐漸增高，于3 月后顯著增高，差異有統計學意義(p ＜0.01)，血紅蛋白水平逐漸恢復正常(見表1)。

2.3 子宮體積的變化

腹腔鏡下保守手術:手術切除病灶或子宮體大部分于術后1 月復查B 超，子宮體積明顯縮小，與術前比較差異有統計學意義(p ＜0.01)(見表1);隨訪12 個月內僅有3 例患者癥狀復發，子宮體積增大，但仍較術前癥狀輕。

子宮動脈栓塞術:45 例子宮腺肌病患者中僅有3 例栓塞后子宮體積無明顯改變，其余在栓塞術后3月子宮體積為(146.1 ±33.2)cm3，與栓塞前比較差異有統計學意義(p ＜0.05)，之后子宮體積逐漸縮小，(3 －6)個月內子宮體積縮小最明顯(見表1)。

2.4 血清CA125 水平變化

腹腔鏡下保守手術:術前血清CA125(116.3 ±32.6)kU/L，術后1 月CA125 顯著下降，與術前比較差異有統計學意義(p ＜0.01)，之后血清CA125 平穩下降，至術后6 個月降至正常(29.8 ± 13.7)kU/L(見表1)。

子宮動脈栓塞術:術前血清CA125(130 ±45.4)kU/L，術后1 月(95 ±12.5)kU/L 下降，與栓塞前比較差異有統計學意義(p ＜0.05)，之后血清CA125 逐漸下降，至術后6 個月為(37 ±12.6)kU/L 近正常，術后12 月血清CA125 ＜35kU/L(見表1)。

2.5 血清FSH、LH、E2 水平變化

于患者月經第3 天抽血復查患者性激素水平，兩種治療方法術前及術后FSH、LH 比較差異無顯著性(p ＞0.05)。腹腔下保守手術后僅術后1 月E2較術前稍有下降，以后逐漸恢復，差異無統計學意義(p ＞0.05);子宮動脈栓塞術后E2隨訪期間稍有下降，但與術前比較差異無統計學意義(p ＞0.05)，(見表1)。

表1 腹腔鏡下保守手術和子宮動脈栓塞術療效比較

3 討 論

3.1 子宮腺肌病概況

子宮腺肌病是子宮內膜異位癥的一種，是子宮內膜腺體和間質向肌層浸潤，并呈彌漫性和局灶性增生，使子宮均勻性或局灶性增大;巨檢多為彌漫型和局限型兩種，切面見子宮肌層彌漫性增厚，無包膜，與正常組織界限不清;異位的內膜多受子宮動脈及卵巢雌激素影響［4］。

子宮腺肌病是育齡期婦女常見?。?］，其發病機制至今尚未闡明，近年來發病呈上升趨勢，治療方法有:①藥物治療:能短期控制癥狀，副作用的，停藥后易復發，藥物治療無效時常需要手術治療。②手術治療:包括根治性手術、半根治手術及保守性手術。子宮切除術對年輕或對生活質量要求高的，尤其是有生育要求的患者難以接受。③子宮動脈栓塞術:是近年來開展的治療子宮腺肌病的一種新方法。

3.2 腹腔鏡下保守手術治療子宮腺肌病的價值

子宮腺肌病的治療以手術為主，切除子宮使患者喪失生育功能、內分泌紊亂、生活質量下降。隨著腹腔鏡技術在婦產科的廣泛應用，子宮腺肌病的微創手術已經開展，主要包括腹腔鏡下局限性病灶切除術和子宮大部切除術。本研究42 例患者術后12月隨診臨床緩解率為92.86%，無明顯嚴重并發癥，與Wood 等［5］報道的保守手術切除子宮病灶后癥狀緩解率相似，表明此方法治療子宮腺肌病的近期療效確切。血清CA125 的變化可反映子宮腺肌病病灶的大小及病變范圍，且對子宮腺肌病的診斷、療效評價和復發預測有著重要意義［6］。術后血清CA125 持續平穩下降，于術后6 月達正常，CA125 的血清水平與患者的臨床癥狀緩解相符。腹腔鏡下保守手術后患者月經量減少、月經周期和經期恢復正常，卵巢激素水平無顯著變化，提示腹腔鏡下保守手術后保留子宮動脈的上行支，卵巢的血液充足，對卵巢功能影響小，與田杰等［7］的報道相一致。

腹腔鏡下保守手術治療子宮腺肌病的近期療效確切，具有臨床可行性;其保留盆底正常解剖結構，對患者術后生活質量影響小;但遠期并發癥可能導致流產、早產或子宮破裂等［8］。因此，腹腔鏡下保守性手術應嚴格掌握手術適應癥:①有典型臨床癥狀、體征，據B 超、MRI 等診斷明確患者;②局限性子宮腺肌病患者;③年輕要求保留子宮或有生育要求患者，但有生育要求的彌漫性病變者慎用。

3.3 子宮動脈栓塞治療子宮腺肌病的價值

子宮動脈栓塞術通過選擇性子宮動脈插管栓塞病灶血管，使異位內膜缺血、壞死，增生的肌細胞和結締組織也壞死、溶解、吸收，從而使病灶縮小或消失，達到治療的目的［9］。由于異位內膜缺少基底層支持，這種壞死是不可逆的，因此當栓塞復通或側支建立后，缺血、缺氧狀態改善，但已壞死的病灶不能重新生長［10］。

本研究中45 例患者術后痛經明顯緩解、經量明顯減少，血紅蛋白恢復正常，子宮體積明顯縮小，臨床緩解率為88.89%，于陳春林等［11］報道的70% －90%治療有效率相一致;CA125 不僅用于子宮腺肌病的診斷，它在監測其療效方面更有價值［12］，本研究患者術后CA125 穩定下降，下降最明顯時期與子宮體積縮小最明顯時期相一致，余雷等［13］研究同樣證實CA125 下降與子宮體積縮小、血紅蛋白增加及臨床癥狀緩解密切相關。卵巢血管網豐富，受雙動脈供血，研究證實即使子宮動脈栓塞時單一卵巢分支栓塞，同側卵巢動脈會代償供血增加，不會造成卵巢缺血，對卵巢功能無影響［14］，本研究中45 例患者術后月經恢復正常，E2、FSH、LH 水平無顯著變化，未出現卵巢早衰現象。子宮動脈栓塞術后患者可出現發熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等栓塞后綜合征，但大多一周回可緩解，因此介入治療具有創傷小、療效明確、并發癥少等優點，特別適用于保留子宮和生育能力的年輕患者。

綜上所述，腹腔鏡下保守手術和子宮動脈栓塞術均是保守治療子宮腺肌病的有效方法，各有利弊，近期療效確切，但仍需大樣本、前瞻性、隨機對照研究來驗證其遠期療效及對卵巢功能的影響。臨床應用需根據患者情況個體化選擇，子宮動脈栓塞術更適合有生育要求的年輕患者。

［1］ 樂 杰.婦產科學［M］.第7 版，北京:人民衛生出版社，2008.331 －332

［2］ 劉雅琴.子宮肌瘤的藥物療法［J］.國外醫學婦產科分冊，1997，24(3):165 －166

［3］ 胡洛恒.疼痛心理學［M］.新疆:新疆科技衛生出版社，1999.44

［4］ Bradket EA，Rdudt JF，Forman RG，et al.Transcatheter uterine embolization to treat large uterine fibroids［J］.British Journal obstetrics and Gynaecology，1998，105(2):234 －241

［5］ Wood C.Surgical and medical treatment of adenomyosis ［J］.Hum Reprod Update，1998，(4):323 －336

［6］ Krasnicki D.Serum and peritoneal fluid CAl25 concentration in women with endometriosis［J］.Ginekol Pol，2001，72(12):1365－1369

［7］ 田 杰，趙曼曼，溫錦英，等.不同術式子宮切除術對患者內分泌及骨代謝的影響［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(8):497 －498

［8］ 冷金花，郎景和.子宮腺肌病的手術治療［J］.實用婦產科雜志，2006，22(1):10 －12

［9］ Siskin GP，Tubin ME，Stainken BF，et al.Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis:clinical response and evaluation with MR imaging［J］.AJR Am J Roentgenol，2001，177(2):297 －302

［10］ 陳春林，劉 萍.婦產科放射介入治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2003.204 －225

［11］ 陳春林，劉 萍，曾北藍，等.子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病的中遠期臨床療效觀察［J］.中華婦產科雜志，2006，41(10):660 －663

［12］ Takahashi K，Okada S，Okada M，et al.Magnetic resonance imaging and CA-125 in evaluating patients with endometriom a prior to medical therapy［J］.Fertil Steril，1996，65(2):288 －292

［13］ 余 雷，周 石，劉裕恒，等.血清CA125 在癥狀性子宮腺肌病介入治療中的臨床價值［J］.臨床放射學雜志，2005，24(10):903 －905

［14］ 郭文波，楊建勇，陳 偉，等.子宮動脈栓塞術前后性激素水平的變化［J］.介入放射學雜志，2002，11(3):189 －190