耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性分析*

鄧健康，林 芳，廖 濤，黃義山，謝 寧

(川北醫學院附屬醫院檢驗科，四川 南充 637000)

金黃色葡萄球菌是醫院感染的重要病原菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)已經成為院內和社區獲得性感染的主要病原菌;金黃色葡萄球菌能產生多種毒素和侵襲性酶，臨床可引起嚴重的感染性疾病，并可出現多種耐藥基因導致對多種抗生素耐藥而引起治療困難［1］。近年來，我院耐藥金黃色葡萄球菌感染日趨嚴重，已引起有關科室高度重視，為了解目前我院金黃色葡萄球菌尤其是MRSA 的臨床分布和耐藥特點，及時監測耐藥性的變化，給臨床上MRSA 感染的治療提供體外試驗依據，我們對我院臨床分離的金黃色葡萄球菌進行了鑒定、MRSA 檢測和藥敏實驗，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 儀器試劑

PC20 鑒定板購自美國德靈公司，MRSA 乳膠凝集試劑盒購自法國生物梅里埃公司，頭孢西丁(FOX)紙片購自Oxid 公司，Muelle-Hinton (MH)瓊脂粉購自杭州微生物試劑有限公司。

1.2 菌株來源

剔除重復培養結果及信息不全標本后共獲得69 株金黃色葡萄球菌，這69 株金黃色葡萄球菌均分離自我院2010 年1 月至2010 年6 月臨床各科室標本。質控菌株ATCC25923 由四川省臨床檢驗中心提供。

1.3 細菌鑒定、藥敏實驗

細菌的分離培養按《全國臨床檢驗操作規程》(第3 版)進行，玻片法和試管法進行血漿凝固酶實驗。細菌的鑒定和藥敏實驗均采用德靈公司的PC20 鑒定板，共測試17 種抗菌藥物，分別為氨芐西林(AM)、阿莫西林/棒酸(AMC)、氯霉素(C)、環丙沙星(CIP)、克林霉素(CC)、頭孢唑啉(CZ)、紅霉素(E)、呋喃妥因(FD)、亞胺培南(IPM)、左氧氟沙星(LEV)、苯唑西林(OX)、青霉素(P)、利福平(RIF)、復方新諾明(SXT)、四環素(TE)、萬古霉素(VAN)、慶大霉素(GM)。

1.4 MRSA 的檢測

1.4.1 采用德靈公司的PC20 鑒定板分析結果，以苯唑西林≥2ug/ml 定為MRSA。

1.4.2 頭孢西丁紙片擴散法:按照2009 年美國臨床實驗室標準化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute ，CLIS，原名NCCLS)推薦方法進行實驗。配制0.5 麥氏單位的菌懸液，用無菌棉簽均勻涂抹于MH 平皿上，35℃孵育(18 －24)小時觀察結果。FOX 無抑菌圈者為6mm，抑菌圈直徑≤21mm 為耐藥、≥22mm 為敏感，紙片的抑菌圈內有任何小菌落生長都應該判定為MRSA。

1.4.3 乳膠凝集法:采用法國生物梅里埃公司的MRSA 乳膠凝集試劑盒進行MRSA 的檢測，嚴格按照說明書的要求進行操作。判斷標準:只有乳膠試劑反應圈產生凝集時為PBP2a 陽性，判為MRSA;乳膠試劑和質控乳膠均無凝集時為PBP2a 陰性，則為MSSA(甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌)菌株。

1.5 統計學處理

采用χ2檢驗，p ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 MRSA 的標本來源和科室分布

50 株MRSA(乳膠凝集法測定結果)的標本來源:痰液中分離出31 株(62.0%)、膿液中分離出16株(32.0%)、血液等標本分離出3 株(6.0%);50 株MRSA 的科室分布:腦外科16 株(32.0%)、ICU9 株(18.0%)、燒傷科8 株(16.0%)、心胸外科5 株(10.0%)、呼吸內科等6 個科室12 株(24.0%)。

2.2 MRSA、MSSA 對17 種抗菌藥物的耐藥率比較

除了VAN、FD 和SXT，MRSA 株對臨床常用抗生素的耐藥率明顯高于MSSA 株。MRSA 對VAN、FD100.0%敏感;對CIP、LEV、CC、E、TE 和所有β 內酰胺類抗生素100.0%耐藥。結果詳見表1 和圖1。

表1 MSSA、MRSA 對17 種抗菌藥物的耐藥率

2.3 PC20 板法、頭孢西丁紙片擴散法和乳膠凝集法對MRSA 的檢測結果

對69 株金黃色葡萄球菌進行MRSA 檢測，三種方法MRSA 檢出率分別為72.5%、71.0%、72.5%，對MRSA 的檢出率三種方法無顯著差異(p ＞0.05)。結果，見表2。

表2 三種方法檢測MRSA 結果比較

3 討 論

MRSA 是臨床分離常見病原菌，自1961 年首次報道以來，其感染率不斷上升，帶菌者在MRSA 感染傳播中起到了重要作用。MRSA 在我院的感染也日趨嚴重，MRSA 分離率占金黃色葡萄球菌感染的72.5%。本次實驗表明:我院MRSA 所致感染以呼吸道和傷口感染為主，尤其是呼吸道感染最為常見，這可能與患者使用呼吸機、動靜脈插管等醫療器械的侵入性操作等有關;MRSA 主要來源于腦外科、ICU、燒傷科和心胸外科等科室，這些科室患者多為開放性創傷、器質型病變等長期住院的危重患者，易發生MRSA 感染［2］。

從表1 可以看出，MRSA 對VAN、FD100.0%敏感，對SXT 敏感率為62.0%，對C 的耐藥率為64.0%，對RIF 的耐藥率為72.0%，對GM 耐藥率為98.0%，對CIP、CC、E、LEV、TE 及所有β 內酰胺類抗生素100.0%耐藥。我院分離的MRSA 對臨床常用抗生素耐藥非常嚴重，具有明顯的多重耐藥性，同時MRSA 對抗菌藥物耐藥率明顯高于MSSA，這可能與我院臨床送檢標本的采集時間有關，因為我院微生物培養標本多數是在臨床反復治療無效的情況下再送檢的，也可能與長期大劑量不合理使用抗生素而導致MRSA 具有多重耐藥機制有關。目前，檢測mecA 基因或其基因產物PBP2a 被公認為MRSA檢測的金標準，一旦金黃色葡萄球菌檢出mecA 基因或PBP2a 蛋白即可定為MRSA。MRSA 通過產生β-內酰胺酶和青霉素結合蛋白PBP2a 對β 內酰胺類抗生素耐藥，而且MRSA 還常常表現為對大環內酯類、喹諾酮類及氨基糖甙類等抗生素多重耐藥。MRSA 雖對SXT 表現出一定的敏感性，但SXT 對MRSA 作用較弱，臨床不宜單獨選用。MRSA 對FD100.0%敏感，但FD 口服后血藥濃度低，僅尿藥濃度高，故僅用于MRSA 所致的泌尿系統感染。我院尚未發現耐VAN 的MRSA，VAN 仍是目前國內治療MRSA 全身感染的首選藥物，也是迄今對嚴重MRSA 感染唯一可以選用單獨治療并能有效治療的抗生素;但是由于MRSA 對VAN 具有異質性耐藥，國外已經出現了耐VAN 的MRSA，必須引起臨床高度重視［3］。另外，目前已研制開發出的一些如噁唑烷酮類(利奈唑烷)、鏈陽霉素類(達福普汀/喹努普汀)、脂肽類抗生素等藥物對包括耐VAN 菌株在內的多重耐藥性葡萄球菌均有良好的抗菌活性［4］。

由于MRSA 和MSSA 在耐藥譜和耐藥機制方面差異明顯，其治療和預后有較大差異，因此實驗室能否準確、及時檢測臨床分離金黃色葡萄球菌是否為MRSA 顯得尤為必要［5］。本次實驗我們采用了三種方法檢測MRSA(見表2)，三種方法對MRSA 的檢出率均無顯著性差異(p ＞0.05)。PC20 鑒定板操作簡單，敏感性和特異性也較高，且藥敏實驗也可同時進行，是一種較方便的檢測技術，可用于臨床實驗室常規篩選MRSA。頭孢西丁紙片法操作簡單、敏感性和特異性均較高、成本也低，且實驗條件無特殊要求，因此臨床實驗室可常規使用頭孢西丁紙片擴散法進行MRSA 篩檢。乳膠凝集法比上述兩種試驗報告周期縮短24 小時，是一種快速、簡便、特異性好且便于臨床實驗室推廣開展的檢測MRSA 方法［6］。

我院臨床分離的MRSA 抗生素應用譜狹窄，同時具有非常相似的抗生素耐藥譜，這就要求臨床實驗室必須正確、及時對MRSA 進行耐藥性監控和流行病學研究，為臨床提供準確、可靠的用藥依據，延緩或減少耐藥菌株的產生;并通過提高感染性疾病的標本送檢率、嚴格控制抗生素的使用、強化消毒隔離制度、加強醫務人員醫院感染的繼續教育等措施來預防和控制MRSA 的播散和流行。

［1］ 張 征，孫靜娜，王政民，等.殺白細胞毒素基因陽性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的紅霉素耐藥基因的檢測［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19(1):24 －26

［2］ 董愛英，尚秀娟，吳景華.臨床感染金黃色葡萄球菌多藥耐藥的動態分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(5):1027 －1029

［3］ Saha B，Singh AK，Ghosh A，et al.Identification and characterization of a vaneomycin-resistant Staphylococcus aureus isolated from Kolkata(South Asia)［J］.J MedMicrobiol，2008，57(1):72－79

［4］ Eliopoulos GM.Quinupristin-dalfopristin and linezolid:evidence and opinion［J］.Clin Infect Dis，2003，36(4):473 －481

［5］ 張曉桓，夏 云，曹 何，等.Vitek-2 藥敏卡片檢測MRSA 的準確性評價［J］.重慶醫科大學學報，2010，35(9):1384 －1386

［6］ 張 鵬，張文芳，張 媛，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌快速檢測方法的比較［J］.中華檢驗醫學雜志，2008，31(3):325－329