臨床實用心電圖入門第十一講 右室肥大及雙室肥大

薛松維 北京市朝陽區中醫醫院 心內科主任醫師

一、右室肥大主要表現在“質”上

正常情況下，左右心室壁的厚度有明顯不同，右室厚度大約只相當于左室的三分之一。因此當右室輕度肥大時左室除極的綜合向量依然占優勢，從而不出現右室肥大的心電軸改變，只有右室肥大顯著時才能出現右室肥大的心電圖特征。心電圖診斷右室肥大不如診斷左室肥大敏感，但特異性高于左室肥大。請初學者加深對這句話的理解：左室肥大主要表現在“量”上，右室肥大主要表現在“質”上。這里的“量”即指QRS振幅高電壓，這里的“質”則指心室除極綜合向量即額面平均心電軸，以及一切反映右室除極占優勢的心電圖現象。

右室肥大使右心室除極時間延長、除極振幅增高，表現在心電圖上為右室導聯的高R波。僅有此還不夠，右室面緊貼胸骨后壁，右室肥大使心臟向前擴張，但受到胸骨的限制，使右室肥大轉向左前方向，左室被擠到左后方向。這就是所謂右室肥大導致的心臟順鐘向轉位學說。

二、右室肥大的心電圖特征

1.QRS波群心電軸右偏

QRS波群電軸右偏是右室肥大“質”之改變中最重要的體現，尤其是成人，具有診斷意義。心電軸右偏通常要大于+90°。如達到或超過+110°，診斷右室肥大的可靠性可達90%以上（見圖11-1～5）。

2.QRS波群右室高電壓

QRS波群右室高電壓主要指標有RV1＞1.0mV、RV1＋ SV5＞ 1.2mV（不分男女）、RAVR＞0.5mV（見圖 11-1、11-3～4）。

3.反映右室除極占優勢的其他指標

(1)V1或 V1、2導聯的 R/S＞ 1（見圖 11-1～4）。

(2)V5或 V3、4、5、6導聯的 R/S＜ 1（見圖 11-3～4）。

(3)AVR導聯的R/S＞1（見圖11-3～4）。

(4)極度順鐘向轉位：全部胸前導聯（V1～V5、6）QRS波群均呈小r大S（rS）型（見圖11-3～4）。

4.右室室壁激動時間延長

右室室壁激動時間延長表現為V1導聯VAT＞0.03s，因為此項指標常常不敏感，陽性率很低。臨床實踐中本條件權重較輕。

5.繼發性ST-T改變

圖11-1 伴右房肥大的右室肥大

圖11-2 右室肥大

由于右室肥大使右心室除極發生了改變，繼發引起右室復極的改變，出現了V1或V1、2導聯ST-T改變（見圖11-1～3、11-5）。但由于V1、2導聯是以S波為主導聯，正常時也可以出現T波改變，因此常出現假象。可能出現V1導聯T波直立。總之，繼發性ST-T改變這一條對診斷右室肥大不甚重要（見圖11-4）。

圖11-3 右室肥大

圖11-4 伴右房肥大的右室肥大

圖11-5 雙側心室肥大

6.其他有助于診斷右室肥大的參考條件

右室肥大常見的病因是慢性肺源性心臟病（肺心病），而后者的前身是慢性阻塞性肺氣腫（慢阻肺）。慢阻肺經過肺動脈高壓階段導致右室肥大，此時即稱慢性肺心病。在慢阻肺和肺動脈高壓階段心電圖可以有以下表現有助于右室肥大的診斷：

(1)肺型P波，說明右心房肥大。這可能是右室肥大的前期或一部分（見圖11-1、11-4）。

(2)胸前導聯QRS波群順鐘向轉位（見圖11-3～4）。

(3)標準導聯及單極肢體導聯QRS波群低電壓。

(4)右束支傳導阻滯（RBBB）可表現為完全性與不完全性（見圖11-2）。注意有RBBB時右室高電壓的診斷標準為 RV1＞ 1.2mV、RV1＋ SV5＞ 1.5mV。

三、雙側心室肥大

雙側心室肥大可有以下4種不同表現：

①同時出現雙側心室肥大QRS波群高電壓及繼發ST-T改變的特征。

②出現一側心室肥大的QRS波群高電壓及繼發勞損特征，同時伴有另一側的電軸偏移。如左室高電壓伴電軸右偏、右室高電壓伴電軸左偏（見圖11-5）。

③只出現一側心室肥大的QRS波群高電壓及繼發勞損特征，而另一側肥大特征被掩蓋。通常表現為左心室肥大特征掩蓋了右心室肥大特征，此時需要參考右室QRS除極占優勢的其他證據來診斷雙側心室肥大。

④由于左右心室肥大產生的電動勢可以相互抵消，致使某些雙側心室肥大者完全未表現出心室肥大特征，而類似正常心電圖。此時的心室肥大診斷不能依靠心電圖檢查，應選用其他臨床檢查手段，如超聲心動圖檢查可以更直觀準確地判定心室肥大的部位和程度。超聲心動圖對心室肥大的判斷要優于心電圖。特別是早期輕度的右心室肥大心電圖常常漏診。

[本講小結]

1.右室肥大主要表現在“質”上。這里的“質”指的是額面平均心電軸，以及一切反映右室除極占優勢的心電圖現象。這是診斷右室肥大的主要條件。

2.QRS波群右室高電壓主要指標有：RV1＞1.0mV、RV1＋SV5＞1.2mV、RAVR＞0.5mV。這是診斷右室肥大的重要條件。

3.反映右室除極占優勢的其他指標包括V1導聯R/S＞ 1；V5導聯R/S＜1；AVR導聯R/S＞1；全部胸前導聯QRS波群均呈rS型。

4.有助于診斷右室肥大的參考條件有：肺型P波、順鐘向轉位、QRS低電壓、右束支傳導阻滯。

5.雙側心室肥大可表現為同時出現雙側肥大的各自特征、一側高電壓，而另一側電軸偏移，以及類似正常心電圖。

[思考題]

46.右室肥大的心電圖診斷的重點是什么?

47.為什么說右室肥大主要表現在“質”上？其具體條件有哪些？

48.右室高電壓的指標有哪些？

49.輔助診斷右室肥大的參考條件有哪些？

50.如何診斷雙側心室肥大？