X線導引下乳腺鈣化導絲定位活檢的應用價值

魏冉 張蓓 胡文娟 王蘭云 王慶兵

1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院放射科，上海 200025；2.上海市瑞金醫院集團閔行區中心醫院放射科，上海 201100

X線導引下乳腺鈣化導絲定位活檢的應用價值

魏冉1張蓓1胡文娟2王蘭云2王慶兵2

1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院放射科，上海 200025；2.上海市瑞金醫院集團閔行區中心醫院放射科，上海 201100

背景與目的：鈣化是早期乳腺癌最易察覺的征象，X線發現可疑惡性鈣化灶可行X線引導下經皮穿刺導絲定位開放活檢。本研究探討乳腺可疑惡性鈣化灶X線引導下導絲定位開放活檢的應用價值。方法：對32例共37個臨床觸診陰性而X線檢查發現有可疑惡性鈣化灶的患者，行X線引導下導絲定位開放活檢術。所有活檢切除標本均立即行X線攝片，確定切除是否完全，再送病理學檢查。結果：32例患者共37個病灶有7個為惡性，其中5個導管內原位癌(ductal carcinomain situ，DCIS)，2個浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)；30個良性病灶，其中6個導管內不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)，14個上皮增生，10個腺病，總的惡性率為18.92%。對DCIS病灶進行了患側乳腺局部擴大切除乳房保留術，對IDC病灶進行了患側乳房改良根治術。結論：對臨床觸診陰性而X線檢查發現的可疑惡性鈣化灶應行X線引導下導絲定位開放活檢，可提高早期乳腺癌及臨床觸診陰性乳腺癌的檢出率及診斷率，為患者臨床治療方案的制定提供依據。

乳腺可疑惡性鈣化； 早期乳腺癌； 導絲定位； 活檢切除

由于乳腺X線檢查的廣泛應用，臨床不可觸及病灶的檢出率逐漸升高。首次乳腺X線檢查的敏感性隨年齡增長而增加，文獻報道乳腺X線檢查檢出可疑惡性病灶的確診惡性率為9%～63%不等［1-2］。鈣化是早期乳腺癌X檢查最易察覺的征象，可以單獨出現，也可以合并其他征象。有文獻報道，90%的乳腺導管內原位癌(ductal carcinomain situ，DCIS)是通過X線發現其微鈣化而進一步確診的，有時鈣化幾乎是＜5 mm的微小乳腺癌的唯一征象［3-4］。Tabar等［5］報道X線攝影在乳腺癌發展成為觸診陽性的腫塊前2年即可發現可疑惡性鈣化。1965年導絲定位開放活檢被首次使用，以獲得病灶的明確病理學診斷信息。X線發現可疑惡性而臨床觸診為陰性的病灶可行X線引導下經皮穿刺導絲定位開放活檢，從而提高早期乳腺癌的診斷率及檢出率。目前該項檢查方法尚未在我國普及推廣。

本研究探討X線引導經皮穿刺導絲定位活檢對臨床觸診陰性而X線發現可疑惡性鈣化灶的定性診斷價值。

1 資料和方法

1.1 患者資料

收集2009年7月—2010年9月在本院行乳腺X線檢查發現可疑惡性鈣化而臨床觸診陰性患者32例，共37個病灶，行X線引導下術前導絲定位開放活檢術。患者平均年齡(47.3±7.8)歲(31～59歲)，中位年齡為47歲。其中6例(18.75%)＜40歲，11例(34.38%)為40～49歲，15例(46.88%)為50～59歲。37個病灶中，21個病灶為常規體檢發現，6個為隨訪時檢出，其余10個為乳頭溢液或乳腺疼痛等不適來診檢出。

1.2 檢查方法

所有患者均行術前病變側乳腺X線頭尾位(CC)、內外側位(ML)成像，計算穿刺進針深度，根據病變位置選擇進針方位：頭尾位(cranio-caunal view，CC)、內外位(medial lateral view，ML)、外內位(lateral medial view，LM) 及導絲類型(LW0077和LW0107)，確定穿刺點及方位后更換定位壓迫板及穿刺操作系統，選擇舒適體位，曝光確認患者皮膚上的穿刺點，常規消毒后垂直面板插入定位針；再次曝光確認穿刺點位置；再90度投照確認及調整進針深度，固定導絲，拔出針鞘，包扎固定，轉送手術室。

1.3 圖像分析

由2名從事乳腺影像診斷工作的放射科醫師在未知病理結果的情況下對圖像進行重新閱讀，分析鈣化灶的形態特點(粗顆粒型、蠕蟲型、融合型及是否沿導管分布等)，依據乳腺影像報告數據系統(BI-RADS)標準分類［6］。使用GE AW4.4工作站高分辨率豎屏顯示器(顯示矩陣2 000×2 500)觀察圖像，必要時調節窗寬窗位。

1.4 手術

所有開放活檢手術均由乳腺外科醫師根據病灶位置、導絲方向及進針深度選擇最佳皮膚切口，環形切除導絲分叉處周圍腺體組織(根據鈣化灶范圍決定切除范圍)。術后標本均再次行X線檢查，確認病灶是否完全切除。所有標本再立即行病理檢查，若冰凍提示為惡性，根據鈣化范圍再選擇合適的手術方案。

1.5 病理分析

所有病理切片由同1名病理科主任醫師閱片診斷(表1)。

2 結 果

2.1 影像表現

37個病灶均行X線檢查，進行BI-RADS分類。其中BI-RADS 3類7個，4類28個，5類2個。

2.2 病理結果

32例患者37個病灶中7個為惡性，惡性率為18.92%。其中5個為DCIS，2個為浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)；30個良性病灶中6個為導管內不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)，14個為上皮增生，10個為腺病(表1)。

2.3 手術情況

32例患者共37個病灶導絲置入均無困難，所有開放活檢標本均顯示鈣化灶切除完全。對于5個病理證實為DCIS的病灶進行了患側乳腺局部擴大切除乳房保留術，2個病理證實為IDC的病灶進行了患側乳房改良根治術。

表 1 37個病灶組織病理學結果Tab. 1 The histopathological results of the lesions

2.4 37個病灶X線檢查與組織病理學結果的對照

7個BI-RADS 3類的病灶病理證實均為良性；28個BI-RADS 4類的病灶中，病理證實5個為惡性(圖1)，其余為良性(圖2)；2個BI-RADS 5類的病灶病理證實均為惡性(圖3，表2)。

表 2 37個病灶X線檢查與組織病理學結果的對照Tab. 2 Association of mammography diagnosis with histopathological results

3 討 論

乳腺癌的早期診斷和治療可明顯降低死亡率及復發率，延長患者生存期［7-8］。文獻報道Ⅰ期乳腺癌的5年生存率已超過95%［9］，乳腺癌的預后與發現時病灶的大小密切相關［10］。數字乳腺X線檢查被認為是有效的、可廣泛應用于女性乳腺早期病變篩查的手段。鈣化灶是早期發現乳腺病變的重要依據，對臨床觸診陰性又缺乏臨床癥狀者尤其如此。鈣化往往是早期乳腺癌X線檢查最常見的直接征象之一［4］，可以單獨出現，也可以與其他征象合并存在。大約65%的乳腺癌病灶有鈣化出現，其中70%是惡性鈣化［11］。文獻報道59%的非浸潤性乳腺癌由乳腺X線攝影發現，遠遠高于單憑臨床檢查6%的發現率［12］。

利用乳腺X線攝影對乳腺可疑病灶進行準確定位及穿刺活檢越來越受到外科醫師和病理科醫師的重視，并成為確診微小乳腺癌，尤其是臨床不能捫及的隱匿性乳腺癌的主要手段。微小乳腺癌指在X線片上顯示的較小的乳腺癌，可能是導管內癌或導管內癌伴微浸潤，也可能是體積尚小的浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌或其他類型的乳腺癌。許多微鈣化出現在某一局部區域排列成簇，可能提示微小乳腺癌。本組研究中7個診斷為惡性的鈣化灶中，5個為DCIS，2個為IDC，均為微小乳腺癌。

本研究中導絲定位切除活檢病灶的惡性率為18.92%，與文獻報道相似［13-14］。不同文獻報道定位活檢惡性率的差異主要與入組樣本術前BI-RADS分類的差異有關。本研究對7個BIRADS 3類的鈣化灶進行了定位穿刺開放活檢，病理結果顯示均為良性；BI-RADS 4類的病灶中5個病理證實為惡性，惡性率為17.86%；BIRADS 5類的病灶中2個病理證實為惡性，惡性率為100%。這與ACR BI-RADS分類中關于惡性率的預測值稍有偏差，這可能與樣本量的大小及樣本選擇的差異有關。我們認為對于BIRADS 4、5類的鈣化灶更具有活檢價值；而對BI-RADS 3類的病灶可在6個月內隨訪復查。

本研究經病理證實的惡性病灶中71.43%(5/7)為DCIS。DCIS是一種源于導管的腫瘤性病變，若未及時診斷和治療，可發展為IDC，其發展為浸潤性癌的相對危險度(RR)為8～11，而行腫瘤局部完全切除手術通常可治愈DCIS。由于大部分DCIS患者均顯示為異常微細鈣化灶［15］，因此迄今為止乳腺X線檢查仍是檢出DCIS最重要的方法。

本研究顯示良性病變中20%(6/30)為ADH。ADH有潛在發展為IDC的風險(RR 4.0～5.0)［16］。文獻報道活檢診斷ADH后，3.7%～22.0%的患者發展為浸潤性癌［17］。因此，對于乳腺X線檢查發現的可疑惡性鈣化灶及時進行X線引導下導絲定位開放活檢是非常必要的，不僅提高了早期乳腺癌的診斷正確率，也 提高了保乳手術的可能性和患者的預后；而且提高了ADH檢出率，及時治療降低了乳腺癌的發病概率。

本研究也存在很多局限性。首先，入組患者相對較少，所涵蓋的病理類型較少，且對于鈣化灶的BI-RADS分類受觀察者主觀因素的影響。其次，本研究側重于明確鈣化灶的病理診斷，對于切除病灶的體積未進行單獨分析。文獻報道實際病灶的體積明顯小于總切除組織的體積，但是關于切除有限的組織是否有益尚存在爭議，病理學研究認為鏡下的腫瘤大小相比肉眼觀察要大17%～26%［18］。并且，切除組織的體積與外科醫師個人的經驗、技巧和判斷有關。

總之，在本研究中，患有臨床不可觸及的可疑惡性鈣化灶接受X線引導下導絲定位開放活檢的患者中，18.92%為惡性，這部分微小乳腺癌、臨床觸診陰性乳腺癌及有潛在惡性可能的病變得到了及時診斷和治療。導絲定位活檢切除術對于臨床觸診陰性而X線發現可疑惡性病灶明確診斷有重要的臨床價值，值得推廣和應用。

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The application value of X-ray guided wire localization open biopsy of breast calcification

WEI Ran,ZHANG Bei, HU Wen-juan, WANG Lan-yun, WANG Qing-bing(Department of Radiology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China)

ZHANG Bei E-mail：zhangbei650213@yahoo.com.cn

Background and purpose：Calcification is the most sensitive sign in early breast cancer, X-ray suspicious malignant calcifications should receive X-ray guided wire localization open biopsy. The purpose of this study was to explore the application value of X-ray guided wire localization open biopsy of breast abnormal calcifications.Methods：37 lesions in 32 patients with non-palpable abnormal calcifications on mammography underwent X-ray guided wire localization open biopsy in our study. The abnormal calcifications in excited specimen were checked by X-ray again. The preoperative assessment of mammography was reviewed and a correlation with pathological examination of the surgical specimens was reported.Results：A total of 37 wire localization excision biopsies were carried out in 32 female patients. The overall malignancy rate was 18.92% (7/37). Five of these patients were ductal carcinomain situ(DCIS); 2 were invasive ductal carcinoma (IDC); 6 were atypical ductal hyperplasia (ADH); 14 were epithelial hyperplasia; and 10 were adenosis. Out of 35 lesions which were suspicious lowly malignancy on preoperative assessment, 5 malignancies were found, while in the 2 lesions thought to be highly suggestive of malignancy on preoperative assessment, there were 2 malignancies, giving a sensitivity of 28.57% and a specificity of 100%. The X-ray showed that all lesions were completely resected. 5 patients with DCIS were treated with breast conservation surgery,and 2 patients with invasive ductal carcinoma were treated with modified radical mastectomy.Conclusion：Patients with diagnoses of non-palpable calcifications by mammography should undergo X-ray guided wire localization open biopsy, which can increase the diagnosis rate of early breast cancer and improve the prognosis.

Breast abnormal calcifications; Early breast cancer; Wire localization; Excision biopsy

10.3969/j.issn.1007-3969.2011.06.011

R737.9

A

1007-3639(2011)06-0473-05

上海市科學技術委員會自然科學基金資助項目(No：09411962800)。

張蓓 E-mail:zhangbei650213@yahoo.com.cn

2011-04-14

2011-05-29）