非小細胞肺癌患者術后單純區域淋巴結復發的治療及預后影響因素分析

鄧清華 盛李明 盧珂 劉鵬

浙江省腫瘤醫院放療科，浙江 杭州 310029

非小細胞肺癌患者術后單純區域淋巴結復發的治療及預后影響因素分析

鄧清華 盛李明 盧珂 劉鵬

浙江省腫瘤醫院放療科，浙江 杭州 310029

背景與目的：術后局部淋巴結復發是非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)治療失敗的主要原因之一。本研究旨在探討NSCLC患者術后單純區域淋巴結復發的治療選擇和預后影響因素。方法：收集2000年—2009年143例NSCLC術后單純區域淋巴結復發的患者，回顧性分析臨床、病理因素以及不同治療方式對復發后生存的影響。結果：126例患者發生同側胸腔區域淋巴結復發，17例發生對側胸腔區域淋巴結復發；復發后51例患者接受了放化療聯合治療，27例單純放療，59例單純化療；單因素、多因素分析顯示復發時患者PS評分、復發部位、復發病灶數目以及手術至復發的間隔時間均為獨立預后因素；在64例術后1年以上復發患者中，放化療聯合治療中位生存期為62個月，而單純放療或單純化療的中位生存期僅為24個月，放化療聯合治療與單純放療和單純化療患者生存曲線差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：復發時患者PS評分高、同側胸腔外淋巴結復發、多個復發病灶以及術后1年以內復發患者預后不佳，對于手術后1年以上復發患者采用放化療聯合治療能獲得更長的生存期。

非小細胞肺癌； 復發； 區域淋巴結； 預后因素

肺癌是我國發病率和死亡率均位列首位的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占肺癌的80%～85%［1］。到目前為此，外科手術仍然是NSCLC唯一可潛在治愈的治療手段，盡管近年來外科手術技術取得了很大的進步，但術后局部及區域淋巴結復發依然是治療失敗的主要原因之一，約30%的NSCLC患者在手術后5年內出現區域淋巴結復發。肺癌的區域淋巴結包括胸內(同側或對側肺內、肺門、縱隔)及雙側斜角肌和雙側鎖骨上淋巴結，目前臨床上關于NSCLC術后單純區域淋巴結復發的最佳的治療方式及預后影響因素的研究不多［2］，為了更進一步明確這類患者最佳治療方式和科學評估該類患者的預后影響因素，本研究對143例手術后單純區域淋巴結復發的NSCLC患者進行了回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2000年—2009年本院手術后單純區域淋巴結復發的NSCLC患者143例，所有患者均符合以下入組要求：⑴首次治療為肺癌根治術加區域淋巴結清掃，未進行術前放療或者化療，術后病理檢查切緣陰性；⑵術后定期隨訪，有完整的術后隨訪資料；⑶治療失敗原因主要為區域淋巴結復發，頭顱MRI、骨骼ECT及腹、盆部B超或CT排除其他臟器遠處轉移。

1.2 區域淋巴結復發的診斷標準

診斷標準主要根據影像學檢查(CT/MRI)結果：⑴淋巴結短徑＞1 cm；⑵淋巴結內有壞死或周邊強化明顯；⑶多個淋巴結融合成團。

1.3 隨訪

將首次治療時和復發時的臨床、病理因素與復發后生存時間進行生存相關分析，復發后生存時間從診斷復發之日開始計算，至患者死亡或數據截尾時止。術后2年內每3個月隨訪1次，2～5年每半年隨訪1次，5年后每年隨訪1次；隨訪時主要結合患者主訴、體征進行胸部CT、頭顱MRI、骨骼ECT及腹、盆部B超或CT等檢查。隨訪截止時間2010年10月。首次治療時臨床、病理因素包括年齡、性別、T分期、N分期、原發腫瘤部位、吸煙史、術后輔助治療情況和病理類型，復發時的臨床、病理因素包括復發時的年齡、PS評分、體質量下降、手術至復發的間隔時間、淋巴結復發部位(肺內、肺門、縱隔vs鎖骨上；同側胸腔vs對側胸腔)，轉移淋巴結數目及轉移后的治療方式等。

1.4 統計學處理

數據分析采用SPSS 13.0軟件，采用Kaplan-Meier法進行各組生存期的計算并繪制生存曲線，使用Log rank檢驗預后影響因素的單因素分析，將單因素分析后差異有統計學意義的參數引入Cox風險模型進行多因素分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 首次治療時臨床、病理特征

143例患者中男性110例，女性33例，男女性別比為3.3∶1；原發腫瘤位于右上肺30例，右中肺14例，右下肺37例，左上肺41例，左下肺21例；有吸煙史101例，無吸煙史42例；鱗癌84例，腺癌46例，不能分型的NSCLC 13例；T127例，T294例，T321例，T41例；N052例，N161例，N230例；術后輔助放療1例，輔助化療97例，輔助放化療20例，25例未接受任何輔助治療(表1)。

2.2 區域淋巴結復發時的臨床、病理特征

復發時年齡＜65歲105例，＞65歲38例；PS評分0～1分75例，2～3分68例；體重下降超過5% 125例；手術至區域淋巴結復發間隔時間在1年以上者79例，1年以內者64例；轉移部位局限于胸腔內119例，斜角肌、鎖骨上轉移24例；同側胸腔轉移126例，對側胸腔轉移17例；單個淋巴結轉移69例，多發淋巴結轉移74例；復發后單純放療27例，單純化療59例，放化療聯合治療51例，支持對癥治療6例。

2.3 影響區域淋巴結復發后生存的單因素及多因素分析結果

初次治療時患者的臨床病理因素，如T分期、N分期、原發灶位置、吸煙史、術后輔助治療和病理類型等與復發后生存無明顯相關性，但性別與復發后生存相關，女性患者中位生存期為47個月，男性僅為21個月，2年生存率女性也明顯高于男性，分別為59%和48.2%(P=0.022，表1)。

2.4 生存時間與臨床資料的相關性結果

復發時患者年齡和體質量下降情況與復發后生存無明顯相關性，但PS評分、手術至復發的間隔時間、復發部位、復發淋巴結數目及復發后治療方式與生存相關，即復發時患者PS評分2～3分、手術至復發的間隔時間在1年以內、鎖骨上或對側胸腔淋巴結復發、復發淋巴結數目超過1個以及復發后未采取任何治療的患者預后不良(表2)；將這7個差異有統計學意義的參數導入Cox比例風險模型進行多因素分析顯示，患者性別、PS評分、手術至復發的間隔時間、對側胸腔或鎖骨上淋巴結復發及復發淋巴結數目是影響區域淋巴結復發后生存期的獨立因素(表3)。

2.5 復發后治療方式的選擇

手術至復發間隔時間在1年以上的27例患者接受放化療聯合治療，其中位生存期為62個月，2年生存率為84.8%；而單純放療或單純化療患者共33例，中位生存期為24個月，2年生存率為40.9%，放化療聯合治療與單純放療或單純化療患者遠期生存差異有統計學意義(P=0.004，圖1)；53例手術后1年以內復發的患者接受單純放療或單純化療，中位生存期為21個月，2年生存率為30.2%；24例放化療聯合治療，中位生存期為14個月，放化療聯合治療與單純放療或單純化療生存期差異無明顯統計學意義(P=0.929，圖2)。

表 1 首次起病時臨床病理因素與復發后生存率之間的關系Tab. 1 The relationship between clinicopathologic parameters of initial treatment and survival in NSCLC patients

3 討 論

區域淋巴結轉移是NSCLC的重要預后因素及預測因子［3-5］，手術后區域淋巴結復發是治療失敗的主要原因之一，Maeda等［6］對2 295例T1-4N0-3M0NSCLC患者進行中位隨訪55個月發現，616例患者發生治療失敗事件，其中204例(33.1%)患者區域淋巴結復發。Varlotto等［7］發現對于術后行輔助化療的患者，區域淋巴結復發是最主要的失敗原因，5年復發率為32%，而遠處轉移率為21%，肺門、支氣管根部及縱隔淋巴結的復發約占局部復發人群50%左右，糖尿病、脈管受侵、化療的使用都是區域淋巴結復發重要相關因素。目前對于NSCLC手術治療失敗后的治療方式及預后相關因素的研究很少，Nakagawa等［8］報道局部及區域復發患者與遠處轉移患者比例約為1∶2，治療失敗時有無相關癥狀，頸部、縱隔淋巴結轉移及肝臟轉

移預示遠期生存相對較差。Sugimura等［9］報道NSCLC中位治療失敗時間為11.5個月，復發后中位生存時間為8.1個月，初次復發時癥狀的有無，PS評分、復發間隔時間、手術后輔助放化療以及失敗的部位均是治療失敗后的預后相關因素。Willams等［10］報道PS評分高、初次失敗時存在相關癥狀、肝臟轉移、首次治療時臨床分期晚以及復發、轉移灶數目多的患者預后不良，同時根據以上因素進行治療失敗風險評分，RS在8分以上者預后不佳。本研究單純研究了區域淋巴結復發患者的復發后生存情況及相關因素分析，初次治療時各臨床病理因素與患者復發后生存情況無關，性別、復發時PS評分、復發間隔時間、同側胸腔外淋巴結復發及復發淋巴結數目是影響NSCLC患者根治術后區域淋巴結復發生存期的獨立因素。

表 2 疾病復發時臨床病理因素與復發后生存率之間的關系Tab. 2 The relationship between clinicopathologic parameters of recurrence and survival in NSCLC patients

表 3 NSCLC術后淋巴結轉移患者預后影響因素的Cox回歸分析Tab. 3 Cox regression analysis of prognosis of patients with NSCLC after lymph node metastasis

關于區域淋巴結復發后治療方式的選擇目前仍無定論，Nakagawa等［8］研究中發現若復發或轉移病灶位于單個臟器，患者一般情況允許，手術仍是最佳的治療方式，對于不能耐受手術的患者，放化療綜合治療方式或單純放療、化療亦能使患者生存獲益。Sugimura等［9］對研究中亦發現治療失敗后采用積極的治療方式的患者生存時間遠長于未進行任何治療的患者。本研究發現，放化療綜合治療能使復發間隔時間在1年以上的患者生存獲益，而對1年以內出現區域淋巴結復發的患者放化療聯合治療與單純放療或單純化療相比無生存優勢。這可能與以下因素有關：⑴本研究中大部分患者均接受了手術后放療、化療等輔助治療，復發間隔時間短者相對間隔時間1年以上者對放療、化療更存在抗拒，效果不佳；⑵復發間隔時間短者一般情況較差，無法耐受標準的放化療聯合治療，造成放化療的劑量強度偏低，而復發間隔時間在1年以上的患者一般情況較好，能充分耐受放化療的聯合治療。

綜上所述，NSCLC術后區域淋巴結復發是治療失敗的常見形式，復發時PS評分、復發間隔時間、同側胸腔外淋巴結復發、復發淋巴結數目以及患者性別是影響NSCLC患者根治術后區域淋巴結復發生存期的獨立因素；對于復發間隔時間1年以上者采用放化療綜合治療方式能提高患者復發后生存率。

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Survival after regional lymph node recurrent of non-small cell lung cancer after complete pulmonary resection

DENG Qing-hua, SHENG Li-ming, LU Ke, LIU Peng(Department of Radiotherapy,Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou Zhejiang 310029, China)

Deng Qing-hua E-mail：dengqinghua69@163.com

Background and purpose：Postoperative regional lymph node recurrence is a major obstacle to achieve a cure and long-term survival in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC). This study aimed to investigate the prognostic factors and treatment choice for regional lymph node recurrence in NSCLC after resection.Methods：Patients with complete resection with systematic lymph node dissection for non-small cell lung cancer were selected. A total of 143 patients were retrospectively reviewed.Results：The recurrent site was ipsilateral thorax in 126 patients and the contralateral thorax in 17 patients. Chemoradiothrapy was performed in 51 patients, while radiotherapy in 27 patients, chemotherapy in 59 patients. Prognostic analysis of factors demonstrated that PS score,recurrence site, number of recurrent foci and time to recurrence were significant prognostic factors in both univariate and multivariate analysis. Median survival after recurrence was 62 months and 24 months in patients treated with chemoradiothrapy and single modality treatment in 64 patients with time to recurrence more than 1 year. There were statistically significant differences among these two groups (P＜0.05).Conclusion：High PS score, supraclavicular or contralateral thorax recurrence, multiple recurrent foci and time to recurrence less than 1 year were worse prognostic factors. Chemoradiotherapy for the patients with time to recurrence more than 1 year may prolong survival after recurrence.

Non-small cell lung cancer; Recurrence; Regional lymph node; Survival

10.3969/j.issn.1007-3969.2011.06.009

R734.2

A

1007-3639(2011)06-0465-05

鄧清華 E-mail:dengqinghua69@163.com

2011-03-07

2011-05-26）