臨床實用心電圖入門第二講 心電圖導(dǎo)聯(lián)、波形及臨床價值

薛松維 北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科主任醫(yī)師

一、心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)有哪些

心電圖導(dǎo)聯(lián)是指探查電極(電極板)放在身體的部位，以及電極與心電圖儀正負(fù)極連接后產(chǎn)生的電位差。通常所說的12導(dǎo)聯(lián)心電圖由標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)、胸前導(dǎo)聯(lián)三套導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)組成。

1.什么是標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)又稱雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，分別稱為標(biāo)Ⅰ、標(biāo)Ⅱ、標(biāo)Ⅲ(L1、L2、L3)。標(biāo)Ⅰ是左上肢連心電圖儀正極，右上肢連負(fù)極；標(biāo)Ⅱ是左下肢連正極，右上肢連負(fù)極；標(biāo)Ⅲ是左下肢連正極，左上肢連負(fù)極。導(dǎo)聯(lián)已在心電圖儀內(nèi)部連接，但在外部需要我們按照電極板的顏色正確連接。一般按右上、左上、左下、右下的順時針次序分別連接紅、黃、綠、黑電極板。注意：如左右手反接將會出現(xiàn)標(biāo)導(dǎo)相反的心電圖形，造成對心律的誤診。

2.什么是加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)

與標(biāo)準(zhǔn)雙極導(dǎo)聯(lián)從“大面”上觀察心臟不同，單極肢體導(dǎo)聯(lián)是從“某一點(diǎn)”上觀察心臟，但這一點(diǎn)的電動勢實在太弱，于是人為的通過心電圖儀增加50%的電壓，使心電圖的波形顯現(xiàn)得更清楚，這就是加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)。它由aVR、aVL、aVF三個導(dǎo)聯(lián)組成。aVR導(dǎo)聯(lián)代表加壓加在右上肢(Right)，aVL導(dǎo)聯(lián)代表加壓加在左上肢(Left)，aVF導(dǎo)聯(lián)代表加壓加在左下肢(Foot)。

3.什么是胸前導(dǎo)聯(lián)

胸前導(dǎo)聯(lián)又稱威爾遜(Wilson)導(dǎo)聯(lián)，它的本質(zhì)是單極胸前導(dǎo)聯(lián)，可以從胸前的某個點(diǎn)更加近距離的觀察心臟，分別稱 V1、V2、V3、V4、V5、V6。V1位置在胸骨右緣第四肋間，V2在胸骨左緣第四肋間，V3在V2與V4連線的中點(diǎn)處，V4在左鎖骨中線第五肋間，V5在左腋前線V4右延水平線，V6在左腋中線V4右延水平線(見圖2-1)。大家一定要按照上述規(guī)定嚴(yán)格的尋找導(dǎo)聯(lián)位置，其中的關(guān)鍵是找準(zhǔn)V2與V4。

4.特殊導(dǎo)聯(lián)有哪些

上述為12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖，在某些情況下還可以擴(kuò)展到左胸背后(V7、V8、V9)導(dǎo)聯(lián)及右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R、V4R、V5R)，即右側(cè)的V3、V4、V5的位置。如下壁心肌梗死時應(yīng)加做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)；如懷疑右室梗死或右位心(大內(nèi)臟倒轉(zhuǎn)、一種先天性心臟病)時應(yīng)加做V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)。特殊情況下(如某些嚴(yán)重心律失常)還可進(jìn)行食管導(dǎo)聯(lián)及心內(nèi)導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，后者為有創(chuàng)傷性檢查。

二、心電圖基本波形的命名及意義

1.心電圖各波段的命名

一個完整心動周期會產(chǎn)生一組心電圖形(見圖2-2)。這一組心電圖形由3至4個波形(其中一個為波群)及若干個間期或段組成：按順序分別命名為P波、QRS波群、T波，部分人有U波；P-R間期、QRS間期、QT間期;P-R段、S-T段。

2.P波意義

P波代表心房除極，也可以說心房除極產(chǎn)生了P波。由于竇房結(jié)在右心房，所以竇性心律時右心房先除極，大約在0.04s后左心房隨之除極。P波的前半部分代表右心房除極，后半部分代表左心房除極。

3.P-R間期意義

P-R間期代表竇房結(jié)激動在心房至心室之間傳導(dǎo)所需要的時間。即心房除極結(jié)束，并將激動傳導(dǎo)至房室結(jié)(在房室結(jié)內(nèi)休整)但未下傳至心室。P-R間期過長說明房室間傳導(dǎo)延緩或稱第一度房室傳導(dǎo)阻滯。P-R間期過短懷疑心房心室之間有旁道傳導(dǎo)，說明激動可能未經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)。

4.QRS波群意義

QRS波群又稱心室除極波形，代表了心室除極全過程。QRS命名原則要牢記(見圖2-3):在QRS波群中，第一個向下的波為Q波，第一個向上的波為R波，R波后面向下波統(tǒng)稱為S波，如果有一個以上負(fù)向波分別用S’、S”…表示。病理型Q波是心電圖診斷心肌梗死的最重要依據(jù)。QRS波群時間增寬說明心室除極時間延長，常與束支傳導(dǎo)阻滯有關(guān)；QRS波群電壓升高說明心室肌除極力度加大，病理情況下常與心室肥厚和心腔擴(kuò)張有關(guān)。

5.S-T段意義

S-T段說明了心室除極已結(jié)束，心室的復(fù)極即將開始。S波結(jié)尾與S-T段的交點(diǎn)稱為J點(diǎn)。S-T段一般應(yīng)處于等電位水平，但可能有少許的偏移。S-T段是觀察心肌缺血和心肌損傷的重要部位。S-T段抬高和壓低超過一定范圍都是不允許的。

6.T波意義

T波代表心室肌的復(fù)極過程，也叫心室復(fù)極波形。T波也是觀察心肌缺血重要部位，以R為主的導(dǎo)聯(lián)(R波占優(yōu)勢導(dǎo)聯(lián))T波應(yīng)該直立，不應(yīng)倒置或雙相。

7.Q-T間期意義

Q-T間期代表心室肌除極與復(fù)極整個過程所需要的時間。Q-T間期的長短與心率有關(guān)，Q-T間期過長導(dǎo)致心室復(fù)極早期的易損期過長，使致命性心律失常的發(fā)生率增高。

8.U波意義

部分心電圖可出現(xiàn)U波。U波位于T波后，是心室復(fù)極后繼電位的反應(yīng)，常在V3導(dǎo)聯(lián)最明顯。一般U波不應(yīng)大于同導(dǎo)聯(lián)T波，方向必須與T波保持一致。U波增高常見原因為低血鉀。Q-T間期延長同時伴異常巨大U波還可誘發(fā)威脅生命的多形性或尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。

9.Ta(Tp)波意義

心房除極產(chǎn)生P波，心室除極產(chǎn)生QRS波，心室復(fù)極產(chǎn)生T波，那么心房復(fù)極在哪兒，這就是我們要講的Ta(Tp)波——心房復(fù)極產(chǎn)生的復(fù)極波。心房與心室復(fù)極順序不同，心室是先除極的部分后復(fù)極，心房是先除極的部分先復(fù)極，所以心房復(fù)極產(chǎn)生Ta(Tp)波的方向與除極產(chǎn)生的P波相反，它應(yīng)該在P波結(jié)束后，P-R段與QRS波群初始部位的交界處。由于心房復(fù)極波的電動勢極小，同時又被QRS波群掩蓋，Ta波不能在常規(guī)心電圖上表現(xiàn)，但偶爾可以看到，如在房室傳導(dǎo)阻滯過長的P-R間期時。另外，在心動過速時，Ta波偶可落在ST段上而使之發(fā)生J點(diǎn)型移位，產(chǎn)生“缺血”假象。

三、不同疾病心電圖檢查意義不同

臨床哪些病情做心電圖最有意義，心電圖對哪些疾病診斷幫助最大，而哪些情況心電圖檢查只能起到輔助參考作用。

1.心律失常心電圖檢查無可取代

心電圖對診斷各種心律失常價值極高，簡便易操作還物美價廉，特別適合基層醫(yī)院應(yīng)用，這幾乎是其他所有臨床檢查無法取代的。

2.心電圖對診斷心肌缺血、損傷與壞死有重要意義

心電圖對診斷急性心肌梗死、心肌缺血有很好的決定意義。但某些(20%～30%)急性心肌梗死心電圖并不出現(xiàn)心梗特異性表現(xiàn)(梗死性Q波及ST段弓背向上單向曲線樣抬高);50%以上的冠心病患者休息時心電圖呈正常表現(xiàn)，即使是心電圖運(yùn)動試驗其心肌缺血的陽性率最高也只達(dá)80%。也就是說，有相當(dāng)一部分的冠心病要靠癥狀加以分析診斷，不能完全依賴心電圖。切記：心電圖正常不能夠排除患有冠心病的可能。

3.對電解質(zhì)紊亂早期有診斷意義

心電圖對診斷電解質(zhì)紊亂及某些藥物影響有較大的幫助。正常情況下，體液中電解質(zhì)濃度經(jīng)常保持相對的恒定，當(dāng)血漿或細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)(尤其是鉀和鈣)濃度增高或降低時，往往可影響心電圖發(fā)生相應(yīng)的改變。這些變化常在血液化學(xué)檢驗顯示異常之前心電圖就可以有表現(xiàn)，因此具有早期診斷的臨床意義。

4.對心臟肥厚與擴(kuò)大有輔助參考意義

心電圖可以輔助診斷心房、心室肥厚擴(kuò)大。心電圖對判斷房室肥大具有重要參考價值，但最好要結(jié)合心臟超聲、胸部X線及臨床體征加以綜合分析。

5.對心臟病的病因診斷意義甚微

心電圖對判斷心臟病病因幫助甚微。心電圖除了對典型急性心肌梗死診斷冠心病有絕對價值外，有時“二尖瓣P(guān)波”和“肺型P波”對病因診斷也有參考意義，除此之外的其他情況都很難單純通過借助心電圖來判斷心臟病及病因。

[本講小結(jié)]

1.常規(guī)心電圖為12導(dǎo)聯(lián)心電圖，由三套導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)組成，分別是標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)(標(biāo)Ⅰ、標(biāo)Ⅱ、標(biāo)Ⅲ)、加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)(aVR、aVL、aVF)及胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～V6)。

2.P波代表心房除極，QRS波群代表心室除極，T波代表心室復(fù)極。

3.心室波形QRS波群命名原則：第一向下波是Q波，Q波后面的正向波是R波，R波后面的負(fù)向波是S波。

4.心電圖對心律失常有極大的診斷價值，是其他技術(shù)無法替代的。

5.心電圖正常不能排除冠心病。

[思考題]

5.心電圖儀上紅、黃、綠、黑四個電極板分別應(yīng)連接哪個肢體？

6.如何正確選擇胸前導(dǎo)聯(lián)的位置？

7.QRS波群中Q波、R波與S波分別如何命名?

8.P波、QRS波群與T波分別代表什么意義？

9.心電圖對臨床診斷有哪些幫助？