首次剖宮產術式對再次剖宮產的影響

郭風蓮 (浙江桐鄉市第三人民醫院 314501)

隨著剖宮產率的增高，再次剖宮產的孕婦也逐漸增多[1]。選取2002年7月至2009年6月于我院行剖宮產術后，再次行剖宮產術患者312例，現結合臨床資料分析首次剖宮產術式對再次剖宮產的影響，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 此期間在我院行首次剖宮產術1645例，再次剖宮產術312例,再次剖宮產指征均為瘢痕子宮。按第1次剖宮產手術方式將312例分為兩組，新式剖宮產術127例(A組)，子宮下段剖宮產185例(B組)。A組:年齡23～41歲，平均(26.5±7.9)歲；首次有剖宮產指征71例(55.9%)，社會因素56例(44.1%);兩次剖宮產間隔(5.3±1.7)年。B組:年齡25～40歲，平均(28.2±9.3)歲；首次有剖宮產指征102例(55.1%)，社會因素83例(44.9%);兩次剖宮產間隔(5.9±2.0)年。兩組剖宮產者在平均年齡、剖宮產指征構成、兩次剖宮產平均間隔時間等方面接近。

1.2 方法 兩組均采用持續硬膜外麻醉。根據前次剖宮產術切口及瘢痕情況選擇切口，采用新式剖宮產術。腹壁切口均用可吸收縫線皮內縫合。術中胎兒娩出后常規予縮宮素20U加入補液中靜脈滴注，促進子宮收縮，減少出血。

1.3 觀察指標 比較兩組平均手術時間、開腹時間、術中出血量、術后排氣時間、腹膜粘連程度、住院天數等情況。腹膜粘連程度：切口與網膜少許粘連，分離無出血或無粘連為輕度；切口與網膜、膀胱、腹壁部分粘連，分離出血少為中度；切口與網膜、膀胱、腹壁、腸管廣泛粘連，腹腔近封閉，分離困難、出血多為重度[2]。

2 結果

2.1 兩組術中和術后情況比較(表1)A組在手術時間、開腹時間、術中出血量、術后排氣時間和住院天數比較，明顯少于B組，兩組比較差異有統計學意義。

2.2 兩組腹膜粘連情況比較 A組127例中，無粘連76例(59.8%)，輕度粘連37例(29.1%)，中度粘連7例(5.5%)，重度粘連7例(5.5%);B組185例中，無粘連64例(34.6%)，輕度粘連68例(36.8%)，中度粘連19例(10.3%)，重度粘連34例(18.4%)。A組腹膜粘連發生率明顯低于B組，差異有統計學意義(χ2＝19.41，P<0.01)。

2.3 術后并發癥 A、B兩組再次剖宮產術后切口感染率接近，分別為4.7%(6/127)、8.1%(15/185)，差異無統計學意義(χ2＝1.37，P＞0.05)。

3 討論

隨著圍生醫學的發展及社會觀念等諸因素的影響，有些孕婦因怕疼痛、擔心孩子不安全、對陰道分娩失去信心和耐心，醫患關系緊張，孕婦和家屬因迷信而挑選良辰吉日等，導致社會因素成為剖宮產的主要因素之一。本組社會因素剖宮產所占百分比高于40%。選擇合適的剖宮產手術方式，尤其是對有可能再次手術的產婦很重要。目前子宮下段剖宮產術是應用最為廣泛的剖宮產術式，也是比較理想的手術方式；新式剖宮產術有手術時間短、出血少、切口美觀、術后恢復快等優點，也逐漸被廣泛應用于臨床。

新式剖宮產術開腹時對腹壁、皮膚、皮下脂肪、筋膜及腹直肌采取撕拉的方法，使行走于其中的血管、神經借助于本身的彈性完整地保留下來，組織損傷小[3];由于不縫合腹膜，可以減少腹膜邊緣缺血壞死及炎癥反應從而降低了粘連的發生率，不縫合腹膜術后無張力減輕了術后切口疼痛的程度，縮短了手術時間，減少了感染機會。本研究結果，新式剖宮產術后再次剖宮產組手術時間、開腹時間、術中出血量、術后排氣時間、住院天數和腹膜粘連情況均優于子宮下段剖宮產術。可能因為新式剖宮產術后再次手術，其腹壁切口瘢痕纖細，再次手術時不需切除原瘢痕，切口與皮紋方向一致，組織損傷小，省去術中結扎止血，子宮全層縫合，不縫合腹膜，減少異物反應和粘連，關腹時皮下組織僅縫合2～3針，皮內用可吸收線縫合有利于切口愈合，減少瘢痕形成。但新式剖宮產術也存在不足：①對麻醉要求高，如果麻醉效果不好造成腹直肌緊張而導致娩胎頭困難；②對術者要求相對高，若操作不熟練撕開腹直肌時容易損傷腹直肌下方的血管；③術中出現特殊情況不能延長切口。結合本文觀察結果，筆者認為對有可能行再次剖宮產術的產婦，第一次剖宮產術時盡量采用新式剖宮產術；但無論何種剖宮產術都會有近期和遠期并發癥，以致再次手術時，手術難度增加、風險增加，故臨床醫生應嚴格掌握剖宮產手術指征，降低剖宮產率。

表1 兩組術中和術后情況比較 （s）

表1 兩組術中和術后情況比較 （s）

組別 例數 手術時間(min)開腹時間(min)術中出血量(ml)術后排氣時間(h)住院天數(d)A組 127 43.7±8.2 9.1±2.2 230.0±20.7 20.4±2.8 5.2±2.1 B組 185 67.0±11.5 14.4±4.3 340.2±20.1 33.8±4.3 8.9±3.5 t，P 19.65, <0.01 12.79, <0.01 47.00, <0.01 30.90, <0.01 10.67, <0.01

[1]陳曉園,陳浮,曙光.傳統剖宮產與新式剖宮產術后再次剖宮產289例臨床分析[J].熱帶醫學雜志,2010,10(1):66-68.

[2]胡久瓊.兩種剖宮產術對再次剖宮產的影響[J].中國婦幼保健,2009,24(18):2598-2599.

[3]張敏燕.不同術式剖宮產術后再次進腹手術86例臨床觀察[J].中國實用醫藥,2009,4(21):68-69.