系統安全理論在大型腫瘤專科醫院放射治療安全管理中的實踐

■ 康民瑞 李紅衛

放射治療是腫瘤治療中最重要的手段，放射治療科是大型腫瘤專科醫院最重要的專業科室。大約有60%～70%的惡性腫瘤患者需要接受放射治療。放射治療涉及到多學科、多種不同專業類型的技術人員，是一個多學科的系統工程。放射治療在治療原發疾病的同時也可能使患者產生近期或遠期的并發癥，這些醫源性損傷有時是不可逆的，甚至是致命的。因此為了使患者獲得良好的治療效果，同時避免產生嚴重的放射治療并發癥，放射治療安全管理具有重要意義。近年來系統安全管理在醫療安全管理中逐漸引起人們的重視。我院探索將系統安全管理應用于放射治療安全管理的實踐中，取得了較為明顯的效果。

1 大型腫瘤專科醫院放射治療工作的特點

1.1 多學科參與工作的特點

接受放射治療的腫瘤患者首先要接受放射腫瘤學專科醫師的診斷及臨床評估，主要是對患者進行臨床分期、放射治療可能帶來的治療增益及損傷進行評估，以決定下一步治療。但要完成放射治療工作還需要放射物理學人員、放射治療技術員、工程維修人員、影像診斷學專家、病理學家及護理工作人員等多種技術人員參加，這些技術學科分工協作，需要銜接的環節較多，每一個環節的疏漏或質量缺陷都可能導致治療結果的失敗和并發癥的發生，因此，多學科協作是放射治療安全完成的重要因素。

1.2 行業技術更新迅速的特點

由于近20余年來放射物理學技術及計算機技術的進步，放射治療正從傳統的2D（二維）向3D（三維）發展，新的技術包括適形調強放射治療技術、影像引導的放射治療技術、容積調強放射治療技術等。這些技術的特點就是使傳統放射治療由粗放形式向更加精準、精細化方向發展，使放射治療所導致的正常組織的損傷明顯下降，局部腫瘤的病灶劑量及控制率有進一步提高。同時放射治療的質量控制（QC）及質量保證（QA）的要求較之傳統放療也有了進一步的提高。[3]

1.3 結合放射治療為主的多學科綜合治療的特點

隨著臨床腫瘤治療的經驗不斷積累，多學科的綜合治療模式越來越為大多數腫瘤專家所接受，越來越多的臨床循證醫學1類證據證實了同步放化療、術前放療、術后放療等手段在特定腫瘤病種和期別上較單一治療手段都明顯地提高了患者的生存率。因此，放射治療的同時還要考慮同其他治療手段，也就是同其他科室協調結合治療的問題。

2 系統安全理論在腫瘤放射治療安全管理中的實踐

系統安全管理理論是20世紀初工業革命大背景下產生的安全管理理論，近年來在醫療安全管理中也得到了應用。系統安全理論所指的系統是指人、物、環境所構成的相互關聯、相互影響的復雜體系。醫療系統就是這樣的體系，同時它也具備了其獨有的行業特點，醫療系統安全管理應以系統安全理論為指導，通過系統安全的工具和分析方法，辨析各個影響因素和風險環節，加以科學控制。我院傳統放射治療部門主要包括，放射治療臨床科室、放射物理室、放射治療技術室。各科室只是按順序完成自己所承擔的工作，各個科室之間缺乏全系統的整合機制，在相互銜接過程中容易出現疏漏，反饋機制不健全，工作效率低下。相關人員只熟悉關心自己所涉及的工作流程，容易相互推諉責任，使出現醫療安全的隱患增加。有鑒于此，我們通過引入系統安全理論的工具和方法，對放射治療的組織架構重新設置（圖1），對工作流程進行優化處理，在以上三個主要階段中建立工作規范、質控體系及反饋溝通機制，按照治療的時序性相互制約，最大降低疏漏的發生。具體工作安排如下（見圖2）。

第一階段：在放射治療前管理環節加強對疾病的評估，包括影像學、臨床癥狀學、放射物理學及治療預后、并發癥等方面的評估。作為放射治療的前導階段，腫瘤放射治療科醫師作為整個系統中的核心要素，要仔細結合影像科醫師、外科醫師、化療科醫師、病理科醫師的綜合會診意見，確定疾病的分期、腫瘤侵犯范圍、病情進展程度。根據既有的循證醫學證據來確定接受放射治療是否能治療獲益、可能為患者帶來的遠期及近期并發癥能否為患者所接受等，以及是否有更好的替代治療方法，每個過程要有充分的會診記錄，協調以放射治療科醫師為核心的團隊的意見，避免可能出現的不必要的治療風險。

第二階段：放射治療實施過程中，采用系統設計原則，科學再造工作流程，并控制系統缺陷，使系統中人、物、環境幾個要素相互協調。在確定要進行放射治療后，首先要進行放射治療影像數據的采集、靶區的確定、物理計劃的設計、確定計量學、體位的校正等，在放射治療計劃確認后，實施的過程中涉及到放射技術員、工程物理師、護士等人員，要確保體位固定的重復性、劑量的可靠性以及放射反應能得到及時處理，并在治療過程中根據病情的變化及時修改治療計劃。人員、設備、規范等系統中的重要因素相互關聯、相互影響。每一個工作環節均要有記錄和反饋，各類人員實施資質準入，確保溝通良好、流程順暢。以上措施最大限度地防范了放射治療事故的發生，創造了順暢、高效、安全的放射治療實施流程。

第三階段：放射治療后的管理側重于療效的評價、毒副作用的評估及預防處理措施。其中，放療并發癥的處理應成為關注的重點，放射治療的并發癥包括急性的放射反應或遠期放射反應，急性放射反應在治療過程中出現，往往是可逆的。通過對癥處理可以及時恢復，但遠期并發癥往往是不可逆的，在放療后幾個月乃至幾年發生，及早介入預防措施，才能使患者不產生影響生存質量的并發癥或影響患者的生存時間。通過指定醫療護理責任人，強化三級查房制度，制定規范及確定可行的隨訪制度，提高遠期并發癥的及早發現率、并發癥的處置效果，確保放射治療安全管理目標的完成。

以上組織架構和工作流程較傳統放療工作程序提高了工作的整體性，關聯性，等級結構性，動態平衡性，及時序性，提高了工作效率，降低了出現差錯的風險。

3 實施放射治療安全管理的成效

通過實施放射治療安全管理，我院在放射治療業務量持續增高的同時，醫療安全態勢逐漸好轉，全年放射治療病例超過萬例，未發生重大安全事故及放射治療相關糾紛，放射治療并發癥的發生率在可控水平，無嚴重不可逆重大放療事故發生。以鼻咽癌的患者進行適形調強放射治療為例，主要經過以下工作流程：（1）診斷階段：接診的放射治療科醫師要結合多學科醫師的會診意見對患者進行病變侵及的范圍、 體質狀況、綜合治療的方式進行評估，確定治療原則。這其中要有多學科綜合會診制度的建立和貫徹執行。（2）放射治療的準備階段：對患者要有體位固定、CT數據采集、靶區勾畫、計算機靶區設計、體位驗證、劑量驗證等過程，其中以醫師和物理師為主的質量保證和控制為貫穿其中的重要因素。（3）放射治療的實施階段：放射治療技術員為實施治療的主要工作人員，物理師進行技術控制和保證，醫師采取綜合治療和對癥處理手段保證放療順利完成，并取得盡可能好的療效。（4）治療結束：通過對患者的癥狀、體征、影像資料等進行治療評估，指導患者出院康復訓練、定期復查、維持治療等。這些臨床過程是以放射治療中心為總框架，臨床醫師、物理師、放射技術員相互配合、協調完成的。通過以上精確管理，我院近100余例鼻咽癌患者進行調強放療的5年生存率已達80%以上，達到國內先進水平，且無致死并發癥的出現。

圖1 新型放療組織架構

圖2 放射治療流程圖

4 幾點思考

4.1 系統安全理論的內涵

系統安全理論旨在應用系統安全工程和管理方法，辨識系統中的危險源，并采取控制措施使其危險最小，從而使系統在規定的性能、時間和成本范圍內達到最佳安全程度。放射治療是現代醫療中一種特殊的治療方法，放射線在殺滅腫瘤細胞的同時對正常組織也有明顯的損害，放射治療是一個多學科、多人員、多設備、多階段共同參與的治療手段，各種因素在治療準備、實施及評價中相互作用、相互影響，安全隱患可能是多因素共同作用的結果。因此，控制放射治療中各個影響安全的獨立因素的同時，要弄清各因素相互關系及影響機制，在系統水平上控制安全隱患。

4.2 系統安全理論的整分合原則

該原則要求在整體規劃下明確分工，在分工基礎上有效結合，針對放射治療涉及不同類別專業技術人員多、需要銜接環節多的特點，明確各類專業人員的責任范圍、加強規章制度建設、完善安全監控體系，放射腫瘤科醫師為放射治療的核心，應對不同分工及時進行有效綜合，發揮整個治療療程的主導和監督作用。

4.3 建立積極的安全觀念

一是通過合理管理，安全事故是可防的，安全風險是可降的。二是鼓勵主動參與，主動報告，相互監督。三是通過對系統中不同專業人員的安全觀念進行培養，使安全文化觀念上升到臨床工作的優先地位。

[1]姬余生,張勇,吳勇,等.系統安全理論在醫療安全管理中的應用[J].中華醫院管理雜志,2009,25(5):328-331..

[2]韓興曙.從人本因素和認知理論看醫護服務系統的安全設計[J].中華醫院管理雜志,2004,20(11):641-644.

[3]王志民.還“系統安全”本來面目[J].勞動保護科學技術,1991,9(5):33-35,48.

[4]蔣軍成,郭振龍.安全系統工程[M].北京:化工出版社,2004:1-8.

[5]周麗.系統安全理論在現代化安全管理中的應用[J].安全管理,2007,7(3):45-46.

[6]余震,張亮.醫療安全管理新理念探討[J].中華醫療管理雜志,2007,23(11):728-729.