臨床醫師綜合素質和績效評價體系的結構設計

■ 張 鐸 陳曉紅 曹秀堂

臨床醫師是醫療服務價值創造體系中的關鍵因素。新醫改方案要求對醫務人員實行績效考評，將考核結果與醫務人員的收入掛鉤，與政府投入相結合，以提高政府投入的效率。完成新醫改任務必須認真解決績效考評的問題。在大型公立醫院，臨床醫師的任務是復合型的，包括醫療、教學、科研和保健等，對其要求也是多維度的。因此，對其具體評價也是多方位和多層次的。在本文中，作者將探討如何制定管理導向明確、定位準確、設計科學和主次分明的評價體系。

1 確定評價體系的基本理念

在臨床醫師綜合素質和績效評價體系中，首先要解決的是如何確定臨床醫師在整個醫療服務價值創造體系中的定位問題[1]，它涉及到醫院各級管理者的管理理念、價值導向、資源配置原則、評價標的確定和激勵政策等一系列問題。

1.1 突出綜合素質

現代醫學是在多學科基礎上發展起來的邊緣學科[2]，是在相關交叉學科，包括社會科學和自然科學所發明的新技術、新成果的基礎上發展起來的。因此，現代醫學模式的發展要求臨床醫師本身具有優良的綜合素質。英國人做過統計，人群中只有1%～1.3%的人符合從事醫療服務工作[3]，他們至少要具備友善、誠實、堅韌、富于同情心和創造力。管理者就是要將能夠從事醫療服務工作，具有工程師和藝術家特質的人才遴選出來。醫師是集工程師職業操守和藝術家創造性為一身的特殊人才。經過系統的培訓，主要是綜合素質的基礎培訓，才能使他們逐步成為合格的醫學人才。

1.2 突出臨床診療能力

治病救人是醫師的天職，臨床診療能力是臨床醫師最重要的試金石，這種能力主要體現在醫療過程中和結果上。由于市場經濟的影響，國內大多數公立醫院對醫師的評價以經濟收益為導向是一個不可輕視的現象，原因不言而喻：一是由于市場經濟環境下，醫院主要經濟收益來源于病人的現金收入；二是當前醫療服務價格與價值的嚴重扭曲[4]；三是以經濟收益為導向的評價方法簡單易行。以上這些只能是我國醫療服務行業發展過程中特定歷史時期的產物，其缺陷是客觀的，當前醫療服務行業很多問題的病根來源于此。因此，突出臨床診療能力是評價醫師的根本性要素。

1.3 強調全時域與多角度

在整體評價體系中強調全時域有著重要意義，這是由醫療服務的行業特點所決定性的。醫師一旦進入工作崗位就開始體現價值，同時也帶來成本消耗和風險。因此，全時域不僅是監管的需要，也是防止醫療風險之必須。多角度是在現代醫院的信息系統中，通過數據傳輸和視頻對醫師工作進行多角度和多層次的評價，它們可能來自領導、同科或同院醫師及患者等。

2 確定評價體系的評價模型

2.1 評價體系的主導方向

2.1.1 正確評價臨床醫師工作定位。提出定位問題，一是醫師在現行醫療服務價值體系中并沒有客觀體現他們應有價值的良好生態環境；二是在醫院管理的各項決策中沒有體現其應有的價值導向作用。

2.1.2 突出臨床醫師的主導地位。臨床醫師在醫療工作中的主導作用，主要體現在價值創造和費用控制二個方面[5]，這基本決定了這一醫師醫療服務的水準。因此，臨床醫師在醫學科技發展中的關鍵地位以及在醫院重大管理決策中的核心作用應在評價體系中得到充分體現。

2.1.3 不同專業臨床醫師的區別。不同專業有著不同的價值與風險。因此，評價體系中要根據不同專業特點、價值量和風險制定其評價標的，力求準確、有效和公平。

2.2 評價體系的數學模型要素

2.2.1 數學模型的基礎。在對病人、管理人員和醫師群體的調查中發現，他們對正確評價醫師的主要標準是明確的：一是基本素質；二是臨床診療能力構成；三是臨床治療效果。這是設計數學模型的基礎。

2.2.2 數學模型基本要素。根據以上三個主要基礎內容，正確反映評價標的，建立科學的評價體系就成為數學模型基本框架：

R = 1+ N（n+n+n…）i

R 為評價結果。1等于臨床診療能力，N為其它能力與條件，i為效用指標。

整個模型說明：本研究的評價體系把臨床診療能力作為基石，臨床醫師如果臨床診療能力不能通過評價，其它條件均無效果，例如科研、教學等。如果臨床診療能力通過評價，而科研和教學等不能通過評價，但他仍然是一個合格的醫師。

3 確定評價體系的評價標的

經過篩選，設計臨床醫師評價指標體系，主要包括以下五方面內容：（1）綜合素質。這一評價標的主要內容有：身體狀況、教育背景、培訓情況、基本專業技能和人文素質等。（2）工作質量。門急診、病房、手術、會診等有關醫療質量指標。（3）工作效率。完成各項任務的頻度和對時間的把握。（4）工作難度。相同的專業有不同的風險，如同是普通外科，但收治的病人病情、伴隨疾病不同，其風險有所不同；不同的專業有相同的風險，如無論內科還是外科，對病人而言，院內意外傷害均是時刻存在的共同風險。這些風險主要體現在工作的難度上，在評價指標體系中應分析到位，把握好尺度。（5）發展潛質。醫師的行醫經歷與其成長性有著明顯的關聯，但各人不盡相同。臨床醫學對臨床醫師的要求，要具有哲學家的頭腦，工程師的嚴謹和藝術家的創造力，尤其是職業敏感力和專業悟性對一個醫師有著特別的重要意義，在評價體系中應有所體現。

圖1 評價指標體系總體框架

4 確定臨床醫師綜合素質評價指標體系構建

4.1 總體結構

經過文獻研究和專家訪談，本研究確立了臨床醫師綜合素質評價指標的總體結構，含三個層級四個評價單元，由此形成了一套多層次全方位的評價指標體系，詳見圖1。

4.2 層級和評價點

評價體系從結構上分為三級；第一級確立了四個評價單元，即：一單元為基本素質；二單元為醫療工作；三單元為科研教學；四單元為綜合業務。第一級下屬有二級評價范圍和標的，且第二級還有相對應的第三級評價范圍與標的，實施評價時，是從第三級開始，當第三級所有的評價標的完成后，就成為第二級的評價結果。依此類推。

4.3 重點和權重

評價指標體系的設計在每一評價層級和單元均有其重點及不同的權重。例如第一級所包括的四個評價單元，如果能夠完成基本素質和醫療工作二個評價單元，就可以成為合格的醫師；而科研教學和綜合業務是前二單元的加分。反之，如前二單元評價不合格，后二單元的評價等于零。本評價體系強調了評價醫師的重點是什么，在評價體系中表示得十分清楚。

在四個單元中，每個單元的評價重點不同，其權重也不同。其中前二單元的權重占了100%，而后二項的得分是加分項，可能是1分，10分，也可能是20分，這后二單元的評價內容是對前二單元的補充。

根據以上評價指標體系，臨床醫師可區別為三個等級：合格級；優秀級和卓越級。

5 確定評價體系的基本方法

5.1 過程與結果統一

對臨床醫師工作的評價應堅持過程與結果的統一。從臨床工作特點來說，醫療服務過程是一個多部門、多資源和多環節密切配合的結果，醫師在整個臨床路徑中的作用十分突出。實踐證明，每個診療環節，每個流程的過渡，決定了最終的醫療結果。所以說，環節和過程控制是醫師工作價值的基礎。另一方面，醫療服務的結果對醫院和病人來說十分重要，這涉及一系列的相關問題，如病人愈后的生存質量，醫療費用以及給醫院與家屬帶來的間接影響等。

5.2 管理意志與醫師價值導向統一

這在醫療管理工作中是對立統一的矛盾體。在對醫師評價的過程中，堅持管理意志與醫師價值導向應體現在以下幾個方面：一是以病人以中心，體現員工價值導向，以正確的醫療服務行為為標準，將管理意志與醫師價值導向二者結合起來，才能準確定位、順利實施。二是醫院管理者代表的是政府、民眾和醫院的利益。因此，在醫院運營中，醫院管理者是各方利益的代言人。在醫師評價內容中，管理者的理念、政策、標準、導向和力度都應符合醫師創造價值的過程，并使醫師和患者的權益最大化。

5.3 社會效益與經濟效益統一

在國際社會，曾經把公平性、效率性和可及性作為研究醫療衛生保障的三大衡量標準[6]。世界衛生組織對各國醫療保障制度提出過以下衡量標準，即公平、效率、透明度、可及性和適應性。十六世紀國有外學者指出：法律、經濟、教育和醫藥衛生是人類社會生存與發展的四大基石：健全的法律體系可以為國民提供安全的生存條件；發達的經濟環境可為國民提供富裕生活的可能；良好的教育體系可以使國民明智地選擇生活方式；健全的醫療衛生體系可為國民提供健康保障。這四大基石的基本性質是公益性、公平性和可及性。醫療衛生服務是公共產品（Public Goods），在對醫師的評價體系中，堅持社會效益與經濟效益統一就是落實公益性必須堅持的原則。

5.4 現實性與成長性相統一

對醫師的評價，應將現實性與成長性結合起來，不但要評價當前的工作業績，還應將醫師的成長性、潛質及將來的發展結合起來。因為，醫師的經歷與未來的成長性有必然聯系。所設置的評價指標既可正確評價醫師當前工作績效，還應對醫師的成長性進行正確的引導。

[1]Howard J. Berman. The Financial Management of Hospital[M]. US:Health Administration Press,1994.

[2]Louis C.Gapenski. Understanding Health Care Financial Management[M].US：AUPHA Press,2003：23-27.

[3]Aldrich P.Tailor-made recipes;how to streamline production, cut costs,standardize recipes[J]. Hosp-Manage，1956,82(1): 88-92.

[4]饒克勤,劉新明.國際醫療衛生體制改革與中國[M]. 北京:中國協和醫科大學出版社,2007:1.

[5]Michael E Drummond. 衛生保健項目經濟學評估方法[M].李士雪,譯.北京:人民大學出版社,2007:35-37.

[6]L e o m a n d L.B e r r y，K e n t D.seltman.向世界最好的醫院學管理[M].張國萍,譯.北京:機械工業出版社,2005:46.