自體外周血干細胞移植治療糖尿病下肢血管病變16例療效觀察

曹月香，高懷林，張 華

(河北以嶺醫(yī)院，石家莊050091)

糖尿病下肢血管病變是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，是糖尿病足的主要發(fā)病因素，嚴重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，致殘率、致死率較高。臨床一般采用降糖、擴張下肢血管、活血化瘀的治療來改善下肢血供。但糖尿病血管病變造成下肢多支血管狹窄和閉塞，一般治療不能達到有效血流改善。近年來開展自體外周干細胞移植能促進局部血管的生成，對糖尿病足的治療提供了一個新的亮點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月～2010年12月在我院住院的31例2型糖尿病患者(診斷均符合1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn))，均有糖尿病下肢血管病變。所有患者肢體至少存在以下病變中的2種或以上:肢體疼痛、患肢冷感、間歇性跛行、皮膚顏色蒼白或發(fā)紺、潰瘍、皮膚溫度改變、踝肱指數(shù)(ABI)降低、全部病例均經(jīng)彩色超聲多普勒檢查證實存在下肢血管病變，并測定足背動脈血流量?？刂苹颊呖崭寡牵?.0 mmol/L，非空腹血糖＜10.0 mmol/L。入選患者治療前均填寫書面同意書。所有患者無心、肝、腎功能不全，無血液系統(tǒng)疾病及慢性消耗性疾病。其中男20例、女11例，年齡52～71(63.7±6.3)歲，糖尿病病程5～20(14.8±6.8)a。其中合并高血壓病19例，血脂異常21例，冠心病8例。隨機分為治療組(16例)和對照組(15例)，2組在年齡、性別、病程、血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病下肢血管病變的表現(xiàn)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均給予糖尿病相對固定的飲食與運動，并進行糖尿病宣教。2組患者一般給予降糖、降壓、降脂及前列地爾注射液(北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)，批號 H10980024)10 μg/d，1次/d入壺擴血管治療。治療組術(shù)前應(yīng)用重組人粒細胞集落刺激因子150～300 μg/d(深圳新鵬生物工程有限公司)皮下注射進行骨髓動員。同時應(yīng)用低分子肝素鈣5 000 U/d皮下注射。用藥期間每日檢測外周血白細胞計數(shù)觀察臨床病情變化。動員3～5 d，使白細胞達30.0×109/L(不超過50.0×109/L)。然后分離外周血干細胞，應(yīng)用“美國血液MCS+血細胞分離機”進行細胞采集。治療上嚴格無菌操作，利多卡因2 ml局部注射阻斷腓腸神經(jīng)，用1 ml注射器攝取干細胞混懸液，循大血管走行2.5～3.0cm×2.5～3.0cm的間距進行肌肉注射，每個點注射0.8～1.0 ml，注射深度為2.5～3.0cm，注射完畢用無菌治療巾包裹。操作完畢后移植部位消毒。囑患者臥床休息。移植后用抗生素預(yù)防感染3～5 d，7～10 d后患者出院。出院后定期做血糖血壓的檢測。2組均治療觀察3個月。

1.3 療效判定 根據(jù)治療前后下肢缺血癥狀的變化劃分，顯效:間歇性跛行距離較治療前療效增加2倍或2倍以上，靜息痛、肢端冰冷、發(fā)紺或麻木感明顯減輕或消失;有效:間歇性跛行距離較治療前療效增加1倍或1倍以上，靜息痛、肢端冰冷、發(fā)紺或麻木感明顯減輕;無效:治療前后無變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，兩組樣本均數(shù)的比較采用t檢驗。治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗進行組間比較。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

移植3個月后，2組患肢缺血癥狀改善情況見表1，ABI和足背動脈血流量改善情況見表2。

表1 2組治療后患肢缺血癥狀的改善情況

表2 2組治療前后患肢ABI和足背動脈血流量比較(±s)

表2 2組治療前后患肢ABI和足背動脈血流量比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別ABI治療前 治療后足背動脈血流量治療前 治療后對照組0.74±0.04 0.75±0.05 0.46±0.15 0.51±0.13治療組 0.72±0.05 1.02±0.03＊△ 0.47±0.13 0.78±0.10＊△

3 討論

糖尿病下肢血管病變臨床表現(xiàn)如間歇性跛行、靜息痛、肢端冰冷、發(fā)紺或麻木感，甚至潰爛、壞疽。目前常用的治療方法集中于溶栓、降纖，降低血小板聚集能力，改善血循環(huán)及降糖調(diào)脂等藥物治療，療效有限。如果沒有適當(dāng)?shù)闹委煟罱K難免截肢［1］，給患者帶來極大的痛苦并且加重了經(jīng)濟上的負擔(dān)。研究表明超聲多普勒能較早的發(fā)現(xiàn)本病，ABI是下肢血管病變的一種方便可行和較可靠的監(jiān)測指標(biāo)［2］。

干細胞移植治療缺血性疾病是近年來出現(xiàn)的一種新技術(shù)。干細胞主要存在于骨髓造血中樞，具有自我更新，高度增殖和多向分化潛能，可分化為全能干細胞、多能干細胞和專能干細胞。骨髓干細胞是由多能干細胞分化而來，在不同的條件下可分為內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞、基質(zhì)細胞等。干細胞移植利用這一原理將干細胞移植到缺血的肌肉中，使其分化、形成新生的毛細血管，改善和恢復(fù)下肢血流，達到治療下肢缺血的目的［3］。2002年Tateishi-Yuyama 等［4］在國際上首次報道了應(yīng)用骨髓干細胞移植治療周圍血管病變的臨床報告。郭連瑞等［5］也在國內(nèi)開展這項技術(shù)，顯示了其治療糖尿病下肢血管病變有一定療效。術(shù)后血管造影顯示有明顯的側(cè)支血管生成，大部分潰瘍愈合，降低了截肢率。對于神經(jīng)病變的作用，近年一些臨床實踐證實干細胞對神經(jīng)的修復(fù)有較好的作用［6，7］，其機制可能與改善內(nèi)皮功能有關(guān)。

本院治療的16例患者，移植后第2天，患者的下肢疼痛、麻木、發(fā)涼的感覺減輕，有5例自覺移植部位腫脹感。1周后下肢疼痛、麻木、發(fā)涼癥狀明顯減輕，無腫脹感。此時新生血管尚未形成，考慮可能是由于細胞或內(nèi)皮細胞分泌多種血管生長因子，如血管內(nèi)皮細胞生長因子，堿性成纖維細胞因子及白細胞介素等，促進局部血液循壞的改善［8］。3個月后復(fù)查，冷感明顯消失，靜息痛、麻木感緩解，間歇性跛行得到改善，多普勒超聲檢查ABI和足背動脈血流量有所改善，說明自體外周血干細胞移植治療糖尿病下肢血管病變是有效的。而且在治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的移植相關(guān)不良反應(yīng)，說明這一技術(shù)具有可行性和安全性。

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［2］潘長玉，高妍，袁申元，等.2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查［J］.中國糖尿病雜志，2001，9(6):323-326.

［3］Strauss MB.Hyperbaric oxygen as an intervention for managing wound hypoxia:its role and usefulness in diabetic foot wounds［J］.Foot Ankle Int，2005，26(1):15-18.

［4］Tateishi-Yuyama E，Matsubara H，Murohara T，et al.Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells:a pilot study and a randomised controlled trial［J］.Lancet，2002，360(9331):427-435.

［5］郭連瑞，谷涌泉，張健，等.自體骨髓干細胞移植治療糖尿病足13 例報告［J］.中華糖尿病雜志，2004，12(5):313-316.

［6］谷涌泉，張建，齊立行，等.自體骨髓干細胞移植治療下肢神經(jīng)病變的效果:3 例討論［J］.中國臨床康復(fù)，2005，9(18):46-48.

［7］張慧芹，劉閣玲，俞芳，等.自體骨髓干細胞移植對糖尿病周圍神經(jīng)電生理改變的影響［J］.臨床薈萃，2007，22(4):263-264.

［8］王廣宇，朱旅云，馬利成，等.自體干細胞移植治療重癥糖尿病足15 例［J］.臨床薈萃，2008，23(1):45-46.