隱性損傷導致枕骨髁撕脫骨折臨床分析及多層螺旋CT診斷價值

丁長偉，王嘉俊，郭金明，孔繁星，暢智慧，郭啟勇

(1中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽110004;2中國醫科大學醫學影像系)

枕骨髁骨折(OCF)過去被認為很罕見，常伴發于顱腦外傷。隨著CT的廣泛應用，OCF的報道明顯增多，目前國內外已有百余例報道［1］。有學者認為頭頸部外傷患者發生OCF的比例可高達16%［2］。OCF容易漏診，而無頭頸部直接暴力損傷(本組稱之為隱性損傷)的枕骨髁撕脫骨折(OCAF)則更具有隱蔽性，更容易漏診。本組總結7例由隱性損傷造成的 OCAF，探討其臨床特點及多層螺旋 CT(MSCT)診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2002～2010年我院MSCT確診的由隱性損傷造成的OCAF共7例，男5例、女2例，年齡28～52歲，中位年齡40歲，回顧并總結其臨床特點。

1.2 影像檢查及分析 7例中4例行寰樞椎開口正位及頸椎側位片檢查。全部病例行MSCT檢查。采用Toshiba Aquilion 16排、Philips Brilliance 64排MSCT掃描儀，掃描范圍從顱底至C2～3水平。掃描參數為:管電壓120 kV，管電流250～360 mA，準直器寬度1.5 mm，螺距0.75，層距1～2 mm，層厚1～2 mm，矩陣512×512。將原始圖像傳入SGIO2工作站ALATOVIEW 1.71版本軟件(Toshiba公司)或EBW工作站4.0版本軟件(Philips公司)進行三維重建:①多平面重建(MPR)，冠狀面重建范圍為寰椎前弓前緣至頸椎管中部;矢狀面重建范圍為寰椎雙側橫突橫突孔外緣之間;重建層厚1.0 mm，重建間隔0.5 mm;骨窗及軟組織窗觀察。②容積再現(VR):觀察角度分別采用上面觀和切割掉寰椎前弓或后弓顯示枕骨髁后的前面觀或后面觀，必要時切割掉部分枕骨髁，并旋轉觀察。由兩位放射科醫師盲法閱片，意見不同時經討論達成共識。

2 結果

2.1 臨床特點 7例患者均無頭頸部直接暴力損傷，其中5例為交通肇事頭頸部減速傷，1例為跌倒時頭部側屈伴旋轉，1例為肩扛重物突然負重時頭頸部側屈。臨床表現均為持續性枕頸部疼痛和活動受限，1例合并斜頸畸形。癥狀出現的時間分別為傷后即刻4例，傷后1、3、4 d各1例。從損傷到確診時間為0～21 d、平均7.6 d。4例首診時被漏診，其中1例是因為癥狀輕微被忽視而未做影像檢查;2例僅行X線檢查且未見異常;1例行X線檢查后僅診斷為寰樞關節半脫位。上述4例因患者癥狀進行性加重而復診，行MSCT檢查后確診為OCAF。

2.2 影像學表現 4例X線檢查中3例未見異常，1例示寰樞關節半脫位(圖2A)。7例MSCT均表現為單側枕骨髁下內側部撕脫骨折，左側4例、右側3例，可見撕脫的骨折片及枕骨髁下內側部相應的骨缺損(圖1、2)，骨折片不同程度向齒突移位，2例伴有寰樞關節半脫位(圖2B、2C)。掃描野內未見其他部位骨折。

3 討論

枕骨髁是枕骨前下部成對的骨性隆起，位于枕骨大孔前外側，與寰椎上凹面組成寰枕關節，可以做俯仰和一定程度的側屈活動，但不能軸向旋轉。翼狀韌帶是寰枕關節最主要的穩定機制之一，自齒突后外側面向上斜行止于枕骨髁的下內側面粗糙部，雙側對稱，其作用是限制軸向旋轉和側屈［2］。在枕頸部產生過度旋轉和(或)側屈暴力時，翼狀韌帶被繃緊，在其牽拉下可以造成OCAF，撕脫骨折片可向齒突尖移位。上述成傷機制最常見的原因就是交通肇事，尤其是減速傷，本組7例中有5例是交通肇事。本組有1例是由跌倒造成，分析其原因，可能是該患者在跌倒的過程中頭部亦有減速過程，且同時伴枕頸部側屈和旋轉暴力，翼狀韌帶牽張并撕脫枕骨髁造成OCAF。本組另外1例是由肩扛重物造成的，追問病史，其在突然負重的過程中，枕頸部同時側屈，側屈暴力導致了OCAF的發生。另外，側向負荷向寰樞關節傳導，可造成寰樞關節的半脫位，本組有2例OCAF伴發了寰樞關節半脫位。

Anderson等［3］根據創傷機制和骨折后形態學變化將OCF分為3種類型，Ⅲ型OCF是潛在的不穩定性骨折［4］，本組7例均屬于AndersonⅢ型OCF。

隱性損傷導致 OCAF隱蔽性強，容易漏診。OCF缺少特征性表現，最常見的、有時是惟一的癥狀是枕頸部疼痛和活動受限［5］。對于隱性損傷導致OCAF的患者，頭頸部無明顯的直接暴力損傷，更容易被誤認為是枕頸部肌肉韌帶拉傷而被忽視。損傷早期，患者自覺癥狀可以不明顯，或者癥狀被患者忽視而不能及時就診。對于就診的患者，其首診診斷率比較低，本組中的7例中只有3例在首診中得以診斷。究其原因，一是被接診醫生忽視，未能及時做相應的影像檢查而造成漏診;再就是接診醫生重視不足，行X線檢查未見異常后未進行進一步檢查而漏診;還有就是醫生滿足于X線檢查做出的寰樞關節半脫位的診斷、忽視其他伴發損傷的可能性而造成漏診。而OCAF是一種不穩定的骨折，沒有及時的診斷和恰當的治療，就可能造成副損傷甚至出現更為嚴重的后果。所以對于有枕頸部旋轉和(或)側屈暴力損傷機制的患者，如果出現枕頸部疼痛和活動受限等癥狀進行性加重或遷延不愈，應注意除外OCAF的可能。

OCAF癥狀可以遲發，本組3例于1～4 d后才出現癥狀。筆者認為這可能與相關韌帶的損傷以及局部血腫形成后的擠壓和推移、撕脫的骨折塊在頭頸部不斷活動之后進一步移位等因素有關，這也說明了OCAF的不穩定性。OCF導致低位顱神經損傷常有發生，超過80%～90%的OCF患者伴有早發或遲發的顱神經缺陷［6］。所以對于有枕頸部旋轉和(或)側屈暴力損傷機制的患者，即使當時沒有明顯的枕頸部疼痛和活動受限等癥狀，也應該注意除外OCAF的可能。

由于OCAF缺乏特異性臨床表現，影像學檢查對其診斷致關重要。X線平片難以顯示枕骨髁，這是因為正位上有上頜骨、牙齒和枕骨的重疊，側位上有顳骨乳突、寰椎側塊、樞椎齒突尖和對側枕骨髁的重疊，所以X線對于OCAF的診斷意義不大。本組4例行X線平片檢查均未發現OCAF。普通CT橫斷面掃描縱向空間分辨率不高，有時不能確切定位骨折部位而容易誤認為是寰椎或齒突骨折，尤其是當掃描層厚較厚和枕骨髁縱向骨質缺損的范圍較小時更容易混淆。MSCT容積掃描極大地提高了層面內分辨率和Z軸分辨率，可以獲得更薄的斷面圖像，三維重建技術更是其一大優勢。MPR從不同的平面更全面、細致地顯示骨折片和枕骨髁的骨缺損的大小、形態、骨折片移位情況、局部解剖關系等，而冠狀面MPR更直觀和準確，是最有價值的重建平面。VR重建圖像在細節顯示方面不如MPR，但立體感強、直觀，使臨床醫生更容易理解病變與周圍骨結構的關系，是對MPR圖像有益的補充。常規VR圖像前面觀或后面觀枕骨髁被寰椎前弓或后弓遮擋，須采用切割技術切去寰椎前弓或后弓，同時再切割掉部分枕骨髁至骨折處可以提供一些局部解剖細節。上面觀能夠顯示骨折片移位的方向，尤其是明確有無椎管方向的移位。另外，MSCT在顯示OCAF的同時，還能全面顯示并發的寰枕脫位、寰樞關節脫位以及枕頸部其他部位骨折，從而幫助臨床醫生對患者病情有一個全面的把握。

總之，OCAF臨床表現隱匿，體征不特異，并可能癥狀遲發，容易誤診和漏診，MSCT三維重建是OCAF首選和確診的影像檢查手段。

［1］Caroli E，Rocchi G，Orlando ER，et al.Occipital condyle fractures report of five cases and literature review［J］.Eur Spine J，2005，14(4):368-376.

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［5］Stroobants J，Fidlers，Storms JL，et al.High cervical pain and impairment of skull mobility as the only symptoms of an occipital condyle fractures［J］.J Neurosurg，1994，81(1):137-140.

［6］Aulino JM，Tutt LK，Kaye JJ，et al.Occipital condyle fractures:clinical presentation and imaging findings in 76 patients［J］.Emerg Radiol，2005，11(6):342-347.