定位PICC頭端位置的影像學標志可靠性探討

劉 倩，趙興揚，王春梅*

(1天津醫科大學護理學院，天津300070;2天津醫科大學附屬腫瘤醫院)

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)是一種從周圍靜脈穿刺置入，末端位于上腔靜脈(SVC)的深靜脈置管技術。PICC頭端位置不恰當可導致血氣胸、心臟穿孔、心包填塞和冠狀竇血栓形成等多種嚴重并發癥。在胸片上定位PICC頭端位置的影像學標志一直存在爭議，我們對269份置管后患者胸片上心影右上緣、氣管隆凸、右支氣管角、胸椎體和前肋等報道較多的部位進行分析，以探討更加可靠的影像學標志。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年11月～2010年8月在天津醫科大學附屬腫瘤醫院中心靜脈導管維護中心置入PICC的患者胸片(后前位)269份，其中男41例、女228例，年齡(52.83±12.22)歲，身高(162.40±6.25)cm，體質量(64.02±10.55)kg;乳腺癌146例，肺癌22例，惡性淋巴瘤19例，胰腺癌15例，胃癌13例，卵巢癌9例，大腸癌8例，宮頸癌8例，縱膈腫瘤6例，其他23例。排除標準:①患者年齡不滿18周歲;②在研究期間第2次置管患者的第2張胸片;③胸片上預研究的5個影像學標志任何一個模糊不清難以辨別;④患者胸廓畸形;⑤PICC頭端未達隆凸水平。

1.2 操作方法 所有患者選擇上肢肘部淺靜脈穿刺置管，置管完畢后立即攜患者到放射科拍攝后前位胸片(拍攝前囑患者深吸氣后屏住呼吸)。將不符合排除標準的胸片由兩名研究員獨自觀察記錄氣管隆凸和心影右上緣對應的胸椎體和前肋水平，測量氣管隆凸、右支氣管角和心影右上緣三者間的垂直距離(圖1)，以及PICC在氣管隆凸水平與垂直方向所成的夾角。

圖1 后前位胸片

1.3 統計學方法 將所得數據使用SPSS16.0軟件進行分析，用中位數、百分位數、均數、標準差、率等描述氣管隆凸、心影右上緣與胸椎體、前肋之間的對應關系，氣管隆凸、右支氣管角和心影右上緣三者間的垂直距離，及導管在氣管隆凸水平與垂直方向所成的夾角;使用Wilcoxon符號秩和檢驗和配對t檢驗的方法比較兩名研究員的所得結果在視覺上有無統計學差異。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 氣管隆凸、心影右上緣與胸椎體、前肋的對應關系 氣管隆凸對應T4至T7水平，第一肋至第三肋水平;心影右上緣對應T6至T9水平，第一肋間至第四肋間水平。在胸椎體位置的定位上觀察員間不存在視差(P1=0.88，P2=0.23)，而在前肋位置的定位上觀察員間存在視差(P＜0.01)。

2.2 氣管隆凸、右支氣管角和心影右上緣三者間的垂直距離 兩名研究員所測氣管隆凸距右支氣管角分別為(0.68±0.17)、(0.86±0.16)cm，距心影右上緣分別為(5.09±0.89)、(5.08±0.97)cm，右支氣管角距心影右上緣分別為(5.69±1.01)、(6.01±0.91)cm。在氣管隆突和心影右上緣位置的定位上研究員間不存在視差(P=0.33)，而在右支氣管角位置的定位上兩研究員間存在視差(P＜0.01)。

2.3 PICC在隆凸水平與垂直方向的夾角 兩名研究員結果一致。右上肢置管者162例，其中＜20°131例、20°～40°31例、＞40°0例;左上肢置管者107例，其中＜20°49例、20°～40°26例、＞40°32例。

3 討論

在我國，PICC頭端位置仍以胸片上的影像學標志定位為主。

很多研究［1～5］已證實右支氣管角和氣管隆凸低于SVC上界，而高于上腔靜脈—右心房(SVC-RA)連接處。本研究結果顯示，右支氣管角和氣管隆凸作為右氣管分支的開始在胸片上均容易辨別，但定位右支氣管角的位置比定位氣管隆凸的位置觀察者間更易產生視差。這是因為氣管隆凸位于左右支氣管的分叉處，左右支氣管夾角小(＜60°)且尖銳;而右支氣管角是右支氣管延續氣管的起點，右支氣管短而陡直，氣管和右支氣管間夾角大(＞150°)而圓鈍。因此，氣管隆凸比右支氣管角更適合作為定位PICC頭端位于SVC的標志。本研究還測量了PICC在氣管隆凸水平與垂直方向的夾角，結果顯示，左上肢置管比右上肢置管導管與SVC間更易產生較大(＞40°)的夾角。一項體外模擬實驗［6］中證實，當導管頭端與靜脈長軸所成角度＞40°時，更可能導致靜脈壁穿孔。因此，左上肢穿刺置入PICC比右上肢更易導致SVC穿孔。

Aslamy等［4］通過 MRI研究發現，38%的心影右上緣是由左心房的外上緣構成，它的位置比SVCRA連接處的實際位置平均高1.0cm。無疑心影右上緣作為定位PICC頭端位于鄰近右心房的SVC內的標志再好不過了。但我們發現，心影右上緣在胸片上的可辨別率不高，當胸片上心影右上緣無法辨別時則必須參考其他的定位標志。本研究通過測量氣管隆凸、心影右上緣和右支氣管角三者間的垂直距離后，推測PICC頭端放置于氣管隆凸下約4cm時鄰近SVC-RA而不會進入右心房，與Mahlon等［7］得出的結果一致。

本研究結果還顯示，心影右上緣對應T6至T9水平，顯然，3個胸椎體的上下波動范圍導致它作為PICC頭端的定位標志可靠性差。

前肋以軟骨與胸骨柄相連，軟骨在X線下不顯影，致使胸片上只能辨別前肋的遠端。隨著呼吸運動，前肋上下浮動，與水平面形成不同的角度。即使拍攝胸片時囑患者深吸氣后屏住呼吸，前肋的傾斜度仍有很大不同，而導致觀察者間在定位時易產生視差。并且氣管隆凸和心影右上緣與前肋的對應水平也存在較大波動范圍，因此，前肋作為PICC頭端的定位標志也不可靠。

總之，心影右上緣和氣管隆凸比右支氣管角、胸椎和前肋作為定位PICC頭端位置的影像學標志更可靠;PICC頭端放置于心影右上緣或氣管隆凸下約4cm水平時位置正好處于鄰近右心房的SVC內;選擇右上肢穿刺置入PICC比左上肢不易導致SVC穿孔。

［1］Caruso LJ，Gravenstein N，Layon AJ，et al.A better landmark for positioning a central venous catheter［J］.J Clin Monit Comput，2002，17(6):331-334.

［2］Schuster M，Nave H，Piepenbrock S，et al.The carina as a landmark in central venous catheter placement［J］.Br J Anaesth，2000，85(2):192-194.

［3］Albrecht K，Nave H，Breitmeier D.Applied anatomy of the superior vena cava-the carina as a landmark to guide central venous catheter placement［J］.Br J Anaesth，2004，92(1):75-77.

［4］Aslamy Z，Dewald CL，Heffner JE.MRI of central venous anatomy:implications for central venous catheter insertion［J］.Chest，1998，114(3):820-826.

［5］Connolly B，Mawson JB，MacDonald CE，et al.Fluoroscopic landmark for SVC-RA junction for central venous catheter placement in children［J］.Pediatr Radiol，2000，30(10):692-695.

［6］Gravenstein N，Blackshear RH.In vitro evaluation of relative perforating potential of central venous catheters:comparison of materials，selected models，number of lumens and angles of incidence to simulated membrane［J］.J Clin Monit，1991，7(1):1-6.

［7］Mahlon MA，Yoon HC.CT angiography of the superior vena cava:normative values and implications for central venous catheter position［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18(9):1106-1110.