胰島素強化治療早期糖尿病腎病的研究

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京100038)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的微血管并發癥之一，發病率逐年增加，在終末期腎病中所占比例越來越大，嚴重影響患者的生活質量。尿微量白蛋白增高是DM早期腎臟血管受損的標志，若在此階段進行干預治療可有效地延緩向臨床DN的發展。嚴格控制血糖是DN綜合治療的基礎。本研究觀察早期DN患者胰島素強化治療后血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂及尿白蛋白排泄率(UAER)改善情況，并與口服降糖藥物治療進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2009年10月在我院就診的早期DN患者118例，其中男62例、女56例，年齡30～75歲，病程3～20 a。均符合1999年WHO制定的DM診斷標準;早期DN診斷明確:按Mogensen分期處于腎損害微量白蛋白尿期(Ⅲ期)，即 UAER 值20～200 μg/min、血肌酐(SCr)＜133 mmol/L。且排除糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭、泌尿系感染、腎炎、高血壓病、發熱等原因引起的蛋白尿。將患者隨機分為2組，每組59例。觀察組男32例、女27例，年齡(50.9±8.1)歲，病程(13.3±7.1)a;對照組男30例、女29例，年齡(51.4±7.3)歲，病程(12.3±6.5)a。2組患者基本情況包括體質量指數(BMI)、空腹血糖(FBG)、HbA1c、血脂等比較差異無顯著性，具有可比性。

1.2 治療及檢測方法 2組患者均嚴格執行DM飲食、優質低蛋白攝入，觀察組三餐前用諾和諾德公司生產的中性胰島素(諾和靈R 30～56 U/d，分3次三餐前30min皮下注射，根據血糖變化調整每餐前用量)、睡前用賽諾菲—安萬特公司生產的甘精胰島素(來得時以6 U/d起始，每日睡前1次皮下注射，根據次日晨起FBG調整用量)。對照組口服降糖藥物(糖適平30～45mg/d和(或)拜唐平50～100mg/d，根據血糖調整藥物劑量)治療。治療期間用BH43-H型德國羅氏血糖儀監測每日7次血糖(分別為三餐前、三餐后2 h、睡前)，必要時加測凌晨2:00血糖。降脂治療按照內科學中的方案(用舒降之或力平脂)。觀察2組達到理想血糖(FBG＜6.1 mmol/L、餐后2 h血糖(2hPBG)＜8.0 mmol/L)的時間。連續治療3個月。治療前后分別連續2次留晚22:00～次晨6:00共8 h尿，記錄總尿量，并取10ml尿液用德靈公司特定蛋白分析儀及配套試劑，用免疫透射比濁法測定尿微量白蛋白含量，計算UAER，取2次的平均值。觀察治療前后所有患者FBG、2hPBG、HbA1c、血脂［包括甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)］、UAER、尿素氮(BUN)、SCr水平。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，結果以±s表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組和對照組達到理想血糖的時間分別為(4.74±1.05)、(9.03±1.84)d，P＜0.05;低血糖發生率分別為8.67%、25.83%，P＜0.05。2組治療前后各指標比較見表1、2。

表1 2組治療前后血糖、血脂比較(±s)

表1 2組治療前后血糖、血脂比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別 FBG(mmol/L) 2hPBG(mmol/L) HbA1c(%) TG(mmol/L) TC(mmol/L) LDL(mmol/L) HDL(mmol/L)觀察組治療前 12.65±2.65 17.35±6.50 11.77±2.79 3.58±1.72 7.82±1.16 10.21±1.750.68±0.14治療后 6.61±1.89＊△ 8.25±2.45＊△ 6.70±1.34＊△ 1.80±0.89* 4.80±1.34* 6.35±2.21*0.74±0.83對照組治療前 12.47±2.83 16.26±5.13 11.70±2.74 3.63±1.53 7.79±1.33 10.36±2.100.67±0.13治療后 6.72±3.01* 8.72±2.63* 6.81±1.89* 1.81±1.14* 4.81±1.89* 6.22±2.35*0.70±0.56

表2 2組治療前后腎功能指標比較(±s)

表2 2組治療前后腎功能指標比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別 UAER(μg/min) BUN(mmol/L) SCr(mmol/L)6.70±0.56 103.01±31.38觀察組治療前 127.70±60.43 6.68±0.14 101.00±30.00治療后 67.35±23.31＊△ 6.55±0.54 99.91±34.74對照組治療前 130.69±56.45 6.67±0.13 105.00±36.40治療后 78.13±26.35*

3 討論

近年來，隨著DM發病率的迅速增加，DN的發生率亦明顯提高，30%～50%的 DM患者可發生DN［1］。DN的發病機制較復雜，至今尚未完全明了，大量研究支持該病為多因素所致，但最根本原因仍然還是DM引起的腎臟的微循環改變。其血流動力學改變如高濾過、腎小球毛細血管跨膜壓升高又是尿白蛋白產生增多的一個因素。有研究證實在DN狀態時，高血糖、糖基化終末產物等因素均可誘導腎臟中活性物質明顯增加，這些增加可促進細胞肥大，使Ⅳ型膠原和層黏蛋白大量累積，并使硫酸類肝素蛋白聚糖相對減少，促進腎臟組織纖維化。高血糖可以通過多元醇通路的激活、非酶糖基化、二酰基甘油—蛋白激酶C(DAG-PCK)代謝通路激活等途徑損害腎臟［2］。

DN目前的治療是以控制糖代謝紊亂為主的綜合治療，其關鍵在于早期診斷及治療，當DM發展至DN微量白蛋白尿期就應當考慮開始胰島素強化治療。患者一旦進入臨床蛋白尿期，其腎損害難以逆轉。有研究顯示，嚴格的血糖控制可顯著減少DM患者部分微血管并發癥(主要是DN)發生［3］。另有研究表明，強化胰島素治療在有效地控制血糖、糾正代謝紊亂的同時，低血糖的發生率明顯增加［4］。英國一項DM的前瞻性研究顯示，強化治療控制血糖可以明顯減少DM患者發生微量白蛋白尿和臨床DN的危險，但過于嚴格的血糖控制將增加低血糖的發生危險［5］。2009年ADA指南指出，良好的血糖控制可降低或減慢DN進展。因此，早期DN患者血糖控制非常重要，但平穩降糖亦須兼顧。理想的胰島素治療應模擬生理性胰島素分泌模式，即基礎胰島素加餐時胰島素［6］。甘精胰島素適合在強化治療中作為基礎胰島素使用［7］。本研究結果顯示，治療前胰島素組和口服藥組血糖、血脂及UAER無顯著性差異，治療后上述指標有顯著改善，且胰島素治療組UAER下降明顯，說明與胰島素強化治療能迅速平穩控制血糖有關。口服降糖藥物也能降低UAER，但沒有胰島素強化治療作用顯著，考慮與口服降糖藥血糖控制水平較胰島素強化治療高以及上述作用削弱有關。

總之，DN早期胰島素強化治療，可以盡快控制高血糖，改善微循環，減少各種代謝產物對腎臟的損害，減少尿蛋白漏出，延緩DN的發展。

［1］Molitch ME，DeFronzo RA，Franz MJ，et al.Diabetic nephropathy［J］.Diabetes Care，2003，26 Suppl 1:S94-98.

［2］Ohashi S，Abe H，Takahashi T，et al.Advanced glycation end products increase collagen-specific chaperone protein in mouse diabetic nephropathy［J］.J Biol Chem，2004，279(19):19816-19823.

［3］ADVANCE Collaborative Group，Patel A，MacMahon S，et al.Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes［J］.N Engl J Med，2008，358(24):2560-2572.

［4］The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group［J］.N Engl J Med，1993，329(14):977-986.

［5］Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes:UKPDS 39.UK Prospective Diabetes Study Group ［J］.BMJ，1998，317(7160):713-720.

［6］American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes—2009 ［J］.Diabetes Care，2009，32 Suppl 1:S13-61.

［7］Owens DR，Zinman B，Bolli GB.Insulins today and beyond［J］.Lancet，2001，358(9283):739-746.