早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對(duì)重癥急性胰腺炎自然病程的影響

何友釗，顧元龍，翟年寬

(無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇無錫214041)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展已使重癥急性胰腺炎(SAP)的病死率在近20 a得到明顯下降，在這當(dāng)中營養(yǎng)支持起到了舉足輕重的作用。有研究表明，SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)支持有利于維護(hù)腸黏膜的屏障功能，降低腸源性感染，改善患者預(yù)后。2007年2月～2009年12月，我們應(yīng)用EEN治療SAP患者30例，效果確切。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院肝膽胰中心收治的60例患者，均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組1996第2次方案診斷為SAP。其中男44例、女16例，年齡20～87(59.9±16.4)歲。60例均采取保守治療。凡需外科手術(shù)干預(yù)者、病情過重者(APACHEⅡ評(píng)分＞25分)、有嚴(yán)重代謝性疾病者(糖尿病或高脂血癥等)不在本研究之列。將患者均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，2組在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、CT分級(jí)等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方案 對(duì)照組予以常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素抑制胰腺分泌、防治感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療。實(shí)驗(yàn)組除常規(guī)治療外，在3～5 d內(nèi)胃鏡下放置鼻空腸營養(yǎng)管并在X線下確認(rèn)位置，實(shí)施EEN持續(xù)至經(jīng)口進(jìn)食。EN采用百普素(Nutricia，126 g/袋，可沖成500ml營養(yǎng)液)為主要能源。EN開始時(shí)予百普素126 g/d，2～3 d后逐漸增量至378～504 g/d，根據(jù)患者耐受情況，由腸內(nèi)營養(yǎng)泵以50～100ml/h的輸注速度勻速滴入，至患者完全恢復(fù)正常飲食后逐漸減量至停止。

1.3 觀察指標(biāo) 血/尿淀粉酶，血常規(guī)，肝腎功能，血漿內(nèi)毒素，治療前后APACHEⅡ評(píng)分，Balthazar CT評(píng)分，住院時(shí)間和費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各組數(shù)據(jù)以±s表示，采用方差分析和t檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 血/尿淀粉酶、血常規(guī)、肝腎功能 隨時(shí)間變化，各指標(biāo)變化趨勢(shì)一致，總體上血/尿淀粉酶、WBC等均呈下降趨勢(shì)并逐漸恢復(fù)正常。2組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 血漿內(nèi)毒素、APACHEⅡ與Balthazar CT評(píng)分變化 見表1。

表1 2組治療前后血漿內(nèi)毒素、APACHEⅡ與Balthazar CT 評(píng)分比較(±s)

表1 2組治療前后血漿內(nèi)毒素、APACHEⅡ與Balthazar CT 評(píng)分比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01

組別 內(nèi)毒素(pg/ml) APACHEⅡBalthazar CT 5.7±3.5 3.2±1.7實(shí)驗(yàn)組第1天 3.18±0.69 8.3±0.5 3.8±0.4第8天 2.71±0.65＊△ 3.2±1.7 1.4±0.5△對(duì)照組第1天 3.13±0.71 9.5±2.5 4.4±0.8第8天 4.08±1.24*

2.4 住院天數(shù)和住院費(fèi)用 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組住院天數(shù)分別為(20.9±8.9)、(34.8±17.4)d，P＜0.01;總費(fèi)用分別為(18 529.83±15 523.88)、(49 434.21±30 796.07)元，P＜0.01。

3 討論

急性胰腺炎尤其是SAP，由于病程長，并發(fā)癥多，治療措施綜合性強(qiáng)，而且往往長期不能進(jìn)食，而易造成腸黏膜萎縮和腸屏障損傷。此時(shí)僅靠腸外營養(yǎng)(PN)維持患者營養(yǎng)狀況有局限性，這已為眾多學(xué)者共識(shí)。近年來，隨著對(duì)維護(hù)腸屏障功能的重視和對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)重要性認(rèn)識(shí)的加深，EN開展日漸增多。Nakad等［1］報(bào)道，21例 SAP患者都能耐受EN，病情得到改善，無復(fù)發(fā)及死亡。Foitzik等［2］研究認(rèn)為EEN支持有利于維護(hù)腸黏膜的屏障功能，改善患者的預(yù)后。

大量研究顯示EEN有利于緩解患者的高代謝狀態(tài)，改善患者的營養(yǎng)狀況，減少細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放，改善腸道菌群的失衡和易位，盡快恢復(fù)腸道的動(dòng)力功能和吸收功能，減少或阻斷炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放的發(fā)生和發(fā)展［3］。本研究中，2組患者入院時(shí)情況基本相同，治療1周后，在血/尿淀粉酶等臨床指標(biāo)以及APACHEⅡ評(píng)分上，2組間的變化沒有明顯差異，但實(shí)驗(yàn)組施行EEN治療后，Balthazar CT評(píng)分、血漿內(nèi)毒素水平較對(duì)照組明顯下降，住院費(fèi)用明顯降低，住院時(shí)間也明顯縮短。

理論上講，EN開始的時(shí)間越早，其效果越好，但實(shí)際上，當(dāng)SAP患者的呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡未穩(wěn)定前應(yīng)用EN，只會(huì)增加代謝的紊亂，盲目追求過早的EN對(duì)患者是有害無益的。目前EN的最佳時(shí)機(jī)尚不明確［4］。本研究選擇入院3～5 d，患者血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)基本穩(wěn)定，且胃腸道功能已初步恢復(fù)，這個(gè)時(shí)間開始進(jìn)行EN我們認(rèn)為是比較安全可靠的。

EEN的施行途徑我們選擇經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)，生理研究表明，經(jīng)腸道給予脂肪、蛋白質(zhì)或氨基酸對(duì)胰腺外分泌的刺激作用取決于上述營養(yǎng)物進(jìn)入消化道的位置。經(jīng)胃、十二指腸投給的混合食物可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌，而經(jīng)空腸投給則無此作用［5，6］。此外，無論是經(jīng)口、十二指腸還是空腸給予，要素型都比整蛋白型 EN更少刺激胰腺分泌［7，8］，患者也能更好耐受。本研究選擇要素膳百普素經(jīng)鼻空腸管施行EEN，并采用逐漸增量、增速的原則，患者耐受性良好，取得了較好的臨床效果。

綜上所述，EEN對(duì)SAP患者的病情進(jìn)展及預(yù)后有較大影響，能明顯降低患者的感染率、并發(fā)癥率，縮短患者病程，減少住院費(fèi)用，如能合理應(yīng)用，值得臨床推廣。

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［4］么改琦，安衛(wèi)紅，朱曦，等.腸內(nèi)和腸外聯(lián)合階段性營養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者治療效果的影響［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16(1):33-34.

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