雙膝關節置換術中關節腔周圍注射混合藥物鎮痛效果的臨床配對研究

茍文隆，陳繼營，張國強，許 猛，耿 磊，賈艷輝

(中國人民解放軍總醫院，北京100853)

全膝關節置換術(TKA)可以有效解除患者疼痛、矯正畸形、提高膝關節功能，正被越來越多的患者和醫師所接受［1］。但是TKA后早期的劇烈疼痛往往會影響到患者滿意度和術后關節功能康復，甚至會導致并發癥的增加。隨著圍手術期技術的提高，同期雙側TKA手術量也逐漸增加，但是由于術中患者需要承受雙倍的外科操作，術后往往會發生更加嚴重的疼痛［2，3］。因此，同期雙側 TKA術后的疼痛控制尤為重要［4］。本研究運用配對、隨機、雙盲的前瞻性方法觀察術中關節腔周圍注射混合藥物在同期雙側TKA術后的鎮痛效果及引流量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年6月～2010年3月解放軍總醫院骨科專科醫院關節置換中心收治的擬行同期雙側全膝關節置換患者。本研究經解放軍總醫院倫理委員會同意，所有患者術前告知本實驗相關情況，并簽訂知情同意書。排除標準:①既往有心腦血管疾病及心律失常病史者;②既往有濫用鎮痛藥物者;③有羅哌卡因或者腎上腺素過敏者;④既往患有長期慢性疼痛史患者(腫瘤患者);⑤術前因其他因素放棄手術治療者;⑥未完成本實驗、脫訪者。

1.2 方法

1.2.1 實驗分組 在本實驗研究期間，共計列入擬行同期雙膝TKA手術患者84例，所有患者按照入院先后順序排序，序號為奇數患者定義左膝為實驗組，右膝為對照組;序號為偶數者定義右膝為實驗組，左膝為對照組。術前排除本研究患者16例:7例患有冠心病，7例僅同意行單側手術，2例患者因社會因素放棄手術治療;術后排除本研究患者8例:5例因術中血氧監測不滿意僅行單側膝關節置換術，3例術后隨訪未滿6個月。納入本研究患者60例，共計120例膝關節。患者中男10例、女50例，年齡28～84歲、平均 63.8歲，BMI為(28.53±3.11)kg/m2。術前診斷雙膝骨性關節炎患者54例，雙膝類風濕性關節炎患者6例。實驗組60例膝關節，左膝33例、右膝27例;對照組60例膝關節，左膝27例、右膝33例。

1.2.2 鎮痛方法 所有患者術前30 min口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(戴芬)75 mg 1次。術后第1天開始口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75 mg，1次/d、氨酚氫考酮(泰勒寧)1片，2次/d，直至術后14 d。實驗組膝關節在手術完成截骨及軟組織平衡后，即配制骨水泥之前行關節腔周圍混合藥物注射。混合藥物于術中臨時配制:將鹽酸羅哌卡因(耐樂品)100 mg，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強龍)10 mg，腎上腺素0.3 mg，生理鹽水40 ml抽吸入一只50 ml注射器，混勻藥物后更換22 G針頭。注射方法及部位:膝關節后方關節囊10 ml，勿注入腘窩;內外側關節囊10 ml，勿注入皮下脂肪;內、外側副韌帶起止點20 ml;股四頭肌肌腱及髕韌帶10 ml。對照組膝關節不注入任何藥物。所有手術采用全身吸入麻醉，呼吸機輔助呼吸。并由同一組關節外科醫生完成，橡膠驅血帶驅血后，股骨近端充氣式止血帶止血，取膝前正中切口，髕旁內側入路，脛骨側采用髓外定位系統，股骨側采用髓內定位系統，骨水泥固定假體，髕骨修整并周圍去神經化，從關節囊外上方置入負壓引流管并固定于皮膚，逐層縫合組織，皮釘縫合皮膚，彈力繃帶加壓包扎。完成一側手術后，抽取動脈血氣，依照氧分壓情況判斷是否實施對側手術。術后第1天開始使用低分子肝素鈣(速碧林)預防血栓、2代頭孢菌素預防感染。所有患者按照同一方案進行術后康復鍛煉。術后第3天拔除雙側引流管、拄雙拐或步行器輔助下地。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，所有數據收集由一名不知分組情況的住院醫師完成。疼痛評價采用視覺模擬評分法(VAS)來評估，術前，術后6、12、24、48、72 h 分別記錄每側靜止和活動時VAS評分。記錄術后第1、2、3天每側膝關節引流量。記錄術前、術后6個月每側膝關節HSS評分。應用D檢驗判定數據是否為正態分布，應用Wilcoxon符號秩和檢驗比較數據。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 VAS評分比較 見表1。術前雙側膝關節靜止、活動 VAS評分比較均無統計學差異(P＞0.05);術后6、12、24 h實驗組側靜止和活動時VAS評分均低于對照組側(P＜0.05);但是術后48、72 h實驗組側與對照組側靜止和活動時VAS評分無統計學差異(P＞0.05)。

2.2 術后引流量及HSS評分比較 見表2。術后1、2、3 d引流量及術后6個月隨訪時雙側HSS評分實驗組側與對照組側比較均無統計學差異(P均＞0.05)。

表2 術后1、2、3 d引流量及HSS評分比較

2.3 預后 所有參加本研究患者，術后未發生切口延遲愈合和局部壞死，無下肢靜脈血栓事件發生，功能恢復良好。

3 討論

關節腔周圍混合藥物注射由于其操作簡單、副作用小，正越來越多的被應用于臨床，但是其鎮痛時效卻存在爭議［5］。本研究采用配對隨機方法，排除了樣本之間因年齡、性別、BMI及疼痛認識方面的差異，所以研究結果更加準確。本研究結果發現，關節腔周圍注射混合藥物可以有效緩解TKA術后早期疼痛，實驗組側在術后6、12、24 h 靜止和運動VAS評分都顯著低于對照組側。但是在術后48、72 h兩側的VAS評分沒有顯著差異。由于實驗中患者術中都放置了負壓引流管，故鎮痛時效衰減是因為藥物代謝衰減還是因為持續引流導致局部藥物濃度下降，還不是很清楚，需要進一步研究明確。

本實驗局部注射藥物采用了羅哌卡因、甲強龍和腎上腺素的混合配制。羅哌卡因是單一對映結構體(S形)長效酰胺類局麻藥，其通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導，從而阻斷傷害性刺激向中樞傳導，防止中樞致敏，與布比卡因相比其對運動神經的阻滯程度低，持續時間也短。Convery等［6］在羅哌卡因和布比卡因的對比研究中發現局部注射羅哌卡因濃度達到400 mg時，其血清濃度仍然低于安全線，而當劑量超過150 mg時，增加劑量并不一定增加效價，考慮到Convery研究中患者體質量較大(平均體質量大于80 kg)，本實驗采用了較低劑量的羅哌卡因。并且考慮到下一步擬行雙側均應用關節周圍注射藥物的方法，低劑量可以提供較好的實驗基礎。結果表明，本實驗劑量鎮痛效果顯著、安全。混合藥物中是否使用阿片類藥物及腎上腺素目前存在爭議，有學者認為阿片類藥物可以與炎癥組織中的阿片類受體結合，降低疼痛［7］，但是這類藥物又是引起鎮痛副作用的主要因素，故本研究中未在混合藥物中配制阿片類藥物。腎上腺素可以減低藥物的吸收，延長藥物作用時間，但是有報道應用腎上腺素發生皮膚壞死的情況，雖然本研究中使用了腎上腺素但是建議不要將藥物注射入皮下組織。在術后引流量方面，本研究實驗組側和對照組側無顯著差異。Kim等［8］研究認為術后采用負壓引流可以減輕關節腔積血，降低關節腔壓力，減輕術后疼痛，但是沒有進行量化比較，需要進一步研究。本研究兩組膝關節置換術后6個月隨訪HSS評分差異沒有顯著意義，該結果與文獻報道結果一致［9］。

膝關節置換術中采用關節腔周圍注射藥物，操作簡單，風險小，副作用少，可以在患者感覺劇烈疼痛之前達到超前鎮痛的效果，并且不會增加術后患者失血量，雖然該方法鎮痛時效不能完全滿足膝關節置換術后無痛康復鍛煉，但是其早期鎮痛效果明確，是一種有效的鎮痛方法，特別是對同時雙膝置換的患者而言，是一種吸引人的安全鎮痛方法。

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