我國藥學技術人員對收取藥事服務費的認知情況調查分析

海沙爾江·吾守爾，趙志剛，史錄文（1.北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京市 100191；.首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥劑科，北京市 100050；3.北京大學醫藥管理國際研究中心，北京市 100191）

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出“推進醫藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革‘以藥補醫’機制。通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制”[1]。國家發改委《醫療機構設立藥事服務費問題研究》課題組已明確藥事服務費的概念[2]，即醫療機構藥房提供藥品服務和藥學服務收取的費用，包含藥房運營成本和藥師基本藥學服務價值，分為門診藥事服務費和住院藥事服務費。為能夠更好的實施政策，筆者通過調查和分析全國不同級別醫療機構藥學技術人員關于設立藥事服務費的意見，為我國收取藥事服務費提出建議。

1 方法

1.1 調查對象

調查對象包括全國29個省、市、自治區二級醫院和三級醫院的藥學部門負責人和北京市社區衛生服務中心（站）的藥房負責人。

1.2 抽樣方法

本研究采取方便抽樣的原則，通過信函調研與現場調研相結合的方式對調查對象進行問卷調查。根據文獻和前期研究制定問卷，召集北京市10名三級醫院藥學部門負責人進行預調研，并修改完成問卷。

1.3 調查內容

問卷調查內容包括：藥事服務費基本概念和單位基本信息；收費判定，即藥事服務費是否應該收費；補償對象，即藥事服務費是支付給誰的費用；補償內容，即藥事服務費用來補償什么；收費標準測算依據，即藥事服務費的收費水平應如何制定；收費額度判定，即門診藥事服務費按每處方收取和住院藥事服務費按每床每日收取的額度。

1.4 處理方法

原始數據采用Microsoft Excel軟件進行錄入，用PASW 17.0進行統計分析，采用Fisher’s檢驗。

2 結果

2.1 基本情況

本次調查共發放問卷450份，回收問卷302份，問卷回收率為67.1%；其中有效問卷248份，問卷有效率為82.1%。

248份有效問卷中，三級醫院118份，占47.4%；二級醫院56份，占22.5%；社區衛生服務中心（站）74份，占30.1%。問卷調查結果詳見表1。

表1 受訪者對收取藥事服務費的認知調查結果（n，%）Tab 1 Investigation results of the cognition of pharmaceutical technical personnel about setting pharmaceutical service（n，%）

2.2 藥事服務費收費判定的認知

表1結果表明：（1）三類不同醫院受訪者對藥事服務費是否應該收費的問題，整體認知上存在顯著性差異（P＝0.038）；（2）79.8%的受訪者認為應該收取藥事服務費，但認知有顯著性差異（P＝0.03），差異來源于一級醫院與其他兩類醫院之間；（3）17.3%的受訪者認為不應該收取該項費用，三類醫院之間無顯著性差異（P＝0.071）。

2.3 藥事服務費補償對象的認知

表1結果表明：（1）三類不同醫院對藥事服務費是支付給誰的費用的問題，整體認知上無顯著性差異（P＝0.049）；（2）72.2%的受訪者認為藥事服務費是支付給藥師的費用，三類醫院之間無顯著性差異（P＝0.052）；（3）26.2%的受訪者認為藥事服務費是共同支付給醫師和藥師的費用，三類醫院之間無顯著性差異（P＝0.119）。

2.4 藥事服務費補償內容的認知

表1結果表明：（1）三類醫院藥學專家對藥事服務費用來補償什么的問題，整體認知上無顯著性差異（P＝0.896）；（2）87.1%的受訪者認為藥事服務費的補償內容除了包含藥事成本外，還應包括藥師的技術價值，三類醫院之間無顯著性差異（P＝0.928）；（3）12.9%的受訪者選擇了其他補償內容，三類醫院之間無顯著性差異（P＝0.896）。

2.5 藥事服務費收費測算標準依據的認知

表1結果表明：（1）三類醫院受訪者對藥事服務費收費水平應如何制定的問題，整體認知上無顯著性差異（P＝0.986）；（2）54.4%的受訪者認為應將藥學服務內容進行量化，以此作為收費測算標準的依據，三類醫院之間無顯著性差異（P＝0.980）；（3）21.0%的受訪者認為應當按照藥房運營成本進行核算，以此設立測算標準依據，三類醫院之間無顯著性差異（P＝0.871）。

2.6 門診藥事服務費收費水平的認知

表1結果表明：（1）三類醫院受訪者對門診藥事服務費每處方應收取多少的問題，整體認知上無顯著性差異（P＝0.295）；（2）三類醫院受訪者的選擇分布比較分散，選擇差異不明顯，其中33.5%的受訪者認為門診藥事服務費每處方收取4～8元更為合適，稍占多數，三類醫院之間無顯著性差異（P＝0.450）。18.5%的受訪者認為每處方收取12元以上合適，三類醫院之間有顯著性差異（P＝0.05），差異來源于一級醫院與三級醫院之間。

2.7 住院藥事服務費收費水平的認識

表1結果表明：（1）三類醫院受訪者對住院藥事服務費每床每日應收取多少的問題，整體認知上無顯著性差異（P＝0.110）；（2）三類醫院受訪者的選擇分布比較分散，選擇差異不明顯，其中33.5%的受訪者認為住院藥事服務費每床日收取4～8元更為合適，稍占多數，三類醫院之間無顯著性差異（P＝0.433）。

3 討論

醫院藥學經過多年的發展，藥學服務內容已由最初單純的藥品供應逐步轉向以患者為中心的個體化治療，隨著藥學服務內容的不斷豐富，相應的藥事成本也逐步增加，對藥學服務進行合理補償也是藥學服務可持續發展的必要條件，如日本的“醫療費用支付系統”[3]、美國的調劑成本調查[4]等是國外已相對成熟的經驗。然而，由于我國基層醫療衛生機構藥學服務發展比較緩慢，很多基層醫院可能不具備單獨設立藥事服務費的條件，本次調查結果也顯示基層醫療衛生機構認為應該收取藥事服務費的比率相對較低。《國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》（國辦發[2010]62號）[5]中提出，“調整基層醫療衛生機構收費項目，將現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，不再單設藥事服務費”，通過調整合并設立一般診療費，由“醫保”基金通過購買服務的方式對基層醫療衛生機構給予合理補償，解決醫療服務價格不能充分反映醫務人員服務成本和技術勞務價值的問題，進一步增強基層醫療衛生機構補償機制的穩定性和可持續性，有利于調動基層醫療衛生機構和醫務人員的積極性，提高基層醫療衛生機構服務水平，同時也為公立醫院改革試點積累經驗。

本次調查結果顯示，三類醫院中有87.1%的受訪者認為藥事服務費除了應當補償藥事成本外，還應補償部分藥事發展，體現藥師服務勞動的技術價值，促進藥學行業發展。藥事服務費的設立是基于藥師的勞動服務價值，與醫師的診療服務無關，是作為推動合理用藥，提高藥師參與臨床藥物治療的新型醫療模式的經濟支持費用[6]。藥事服務費設立的根本是補償提供藥品所需的藥事成本，體現藥師的勞動服務價值，不應當承擔彌補醫療服務成本的功能。

本次調查顯示，三類醫院受訪者對藥事服務費收費水平的選擇結果比較分散且無顯著性差異，說明受訪者對藥事服務費收費水平區間的選擇范圍比較廣。根據文獻研究[2，7]，若按彌補醫院藥事的成本計算，門診藥事服務費若按每處方收取，全國平均水平三級醫院為5.17元，二級醫院為7.73元，專科醫院為9.22元，中醫醫院為7.52元；住院藥事服務費若按每床每日收取，全國平均水平三級醫院為19.22元，二級醫院為22.54元，專科醫院為17.03元，中醫醫院為23.91元。對大型醫院而言，由于歷史原因我國診療掛號費制定得比較低，三級綜合醫院的普通門診掛號費僅為1元，診療費為4元，如果藥事服務費制定過高，可能會影響政策施行的可操作性，引起患者的擔憂，不利于藥學服務的發展。調研過程中很多三級醫院受訪者表示，隨著藥學服務內容的不斷豐富，藥事成本的不斷提高，很多藥學服務面臨著“提供不起”的情況，這也是相比一級醫院，更多的三級醫院認為住院藥事服務費每床每日收取16元以上合適的原因。對基層醫院而言，由于藥學服務發展較慢，藥學服務種類相比大型醫院較少，其藥學專家選擇的藥事服務費收費水平相比其他兩類醫院偏低。

4 結論與建議

調查過程中發現，大部分受訪者對藥事服務費概念的理解基本正確，但仍有少部分受訪者對藥事服務費的理解不夠全面、概念不夠明晰。因此，應充分利用宣傳媒介，建立信息溝通渠道，加大宣傳力度，加強輿論引導，統一各方對藥事服務費的認識，使藥學工作者對藥事服務費的內涵和自身的工作職責有正確的理解，改變現行機制下部分藥師對自身職責和義務認識不足，缺乏提高素質水平和服務質量的動力的現狀。

調查中，受訪者對藥事服務費收費水平的選擇范圍較廣，不同地區、不同級別醫療機構、不同的角度對受訪者的選擇均有影響。由于我國醫療資源分配不均，導致不同級別醫療機構藥學服務水平差距較大，三級醫院藥學專業技術較強，藥學服務水平較高。因此，結合我國國情及不同地區不同醫療機構之間的差距，明確基本藥學服務的范圍，盡快制定醫院藥學服務的內容和標準，建立規范化的操作流程，對藥師的服務水平提出明確要求，才能更好地保證相關政策的順利實施。

[1]新華社.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/newscenter/2009-04/06/content_11138803.htm.2009-04-09.2011-03-18.

[2]吳 可 ，史錄文，趙振東，等.醫療機構設立藥事服務費問題研究[R].北京大學醫學部，2009：28-30.

[3]海沙爾江·吾守爾，趙志剛，史錄文.日本醫院調劑費發展介紹[J].藥品評價，2010，7（2）：13.

[4]韓 容 ，海沙爾江·吾守爾，趙志剛.美國全國調劑成本研究對我國設立藥事服務費的啟示[J].藥品評價，2010，7（2）：21.

[5]新華社.國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/politics/2010-12/14/c_12877987.htm.2010-12-10.2011-03-18.