上海地區45家醫院2006－2010年抗精神病藥利用分析

毛葉萌，黃堃，張明島（.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海市 00030；.上海市食品藥品監督管理局科技情報研究所，上海市 0033）

精神分裂癥、器質性精神病等是比較多見的精神類疾病，致殘率和疾病負擔極高。國內資料[1]顯示，精神分裂癥終生患病率為5.69‰，時點患病率為4.75‰，女性患病率高于男性。目前，該類精神疾病的治療仍主要依靠藥物。臨床上將主要作用機制與阻滯中樞多巴胺D2受體有關的藥物稱為傳統（經典）抗精神病藥或第1代抗精神病藥（FGA），包括氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利等；將對中樞多巴胺D2受體的阻滯作用較弱，主要阻滯5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）的稱為“非典型抗精神病藥”或第2代抗精神病藥（SGA），包括氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑等。近年來，抗精神病藥的銷售金額和數量逐年增加，處方用藥結構不斷變化，尤其是SGA在臨床應用中占據了主導地位[2～4]。本文就上海地區45家醫院2006－2010年抗精神病藥的應用情況進行分析，希望對抗精神病藥的合理應用、生產、銷售等起到一定的借鑒作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于上海市食品藥品監督管理局科技情報研究所“長江流域醫院用藥信息網”收集的2006－2010年在上海地區具有代表性的45家醫院（一級醫院4家、二級醫院20家、三級醫院21家）的抗精神病藥銷售數據，包括抗精神病藥的名稱、規格、包裝、銷售金額及數量等。

1.2 方法

參照《新編藥物學》（第16版）[5]及相關文獻[6]對抗精神病藥進行分類，采用世界衛生組織（WHO）提出的限定日劑量（DDD）分析方法，計算各藥的用藥頻度（DDDs），DDDs＝某藥的銷售數量×規格/DDD。DDDs是將年度內通用名稱一致的各廠家產品分口服和注射2種劑型分別合并求得。日均費用（DDC）＝某藥的年銷售金額/該藥的DDDs[7]，DDDs的變化說明了藥物臨床用量的變化，反映了用藥趨勢，DDC的變化反映了用藥費用的趨勢。本文比較了5年內口服和注射用抗精神病藥的用量及費用情況，同時對不同級別醫院抗精神病藥的使用及費用情況作了相關分析。

2 結果與分析

2.1 各年度口服抗精神病藥的DDDs、銷售金額及構成比統計

各年度口服抗精神病藥的DDDs、銷售金額及構成比統計見表1。

表1 各年度口服抗精神病藥的DDDs、銷售金額及構成比統計Tab 1 DDDs，consumption sum and constituent ratio of oral antipsychotic drugs during the period of 2006－2010

由表1可見，5年間各年度FGA的總DDDs（平均（2076±127.26）千日）及總銷售金額（平均（956±110.84）千元）均相對穩定，其中鹽酸氯丙嗪的DDDs構成比在10%～22%之間，略大于其他藥品；SGA的總DDDs（平均（4098.2±1246.3）千日）及總銷售金額（平均（59091±26022.3）千元）均逐年增加，2010年的總DDDs和總銷售金額分別是2006年的2.2倍和3.4倍。具體到藥品來說，與2006年相比，2001年DDDs增幅從大到小依次是奧氮平6.2倍、阿立哌唑4.1倍、富馬酸喹硫平2.5倍、利培酮1.6倍，氯氮平的DDDs有所下降；銷售金額增幅從大到小依次是阿立哌唑7.2倍、奧氮平4.4倍、富馬酸喹硫平3.1倍、利培酮1.6倍、氯氮平1.4倍。齊拉西酮、帕利哌酮和氨磺必利分別于2007、2009、2010年上市銷售，總體用藥呈上升趨勢；丁二酸洛沙平5年中僅有少量應用。

2.2 各年度口服抗精神病藥的DDC統計

各年度口服抗精神病藥的DDC統計見表2。

由表2可見，5年間抗精神病藥的總DDC逐年增加，其中FGA的DDC維持在0.5元/日左右，變化幅度極小，其增幅主要來自SGA的增長。SGA除20世紀70年代上市的氯氮平保持和FGA相同水平外，其他幾個藥品的DDC介于7.49～47.96元/日之間的較高水平。2010年，DDC最高的帕利哌酮是最低的五氟利多的184.5倍。

表2 各年度口服抗精神病藥的DDC統計Tab 2 DDC of oral antipsychotic drugs during the period of 2006－2010

2.3 各年度注射用抗精神病藥的DDDs、銷售金額及構成比統計

抗精神病藥臨床以口服用藥為主，注射用藥僅占抗精神病藥總DDDs的0.6%左右，占總銷售金額的2.3%左右。隨著新型注射劑型注射用利培酮微球的上市，注射劑的應用結構有所變化。各年度注射用抗精神病藥的DDDs、銷售金額及構成比統計見表3。

表3 各年度注射用抗精神病藥的DDDs、銷售金額及構成比統計Tab 3 DDDs，consumption sum and constituent ratio of antipsychotic drugs for injection during the period of 2006－2010

由表3可見，FGA中除舒必利注射液和鹽酸硫必利注射液因藥廠停產市場缺貨外，鹽酸氯丙嗪注射液、氟哌啶醇注射液、氟哌利多注射液和長效注射劑癸氟奮乃靜注射液的用量均保持相對穩定。SGA中，注射用利培酮微球自2006年上市后，2007－2010年用量保持平穩，DDDs維持在1.6萬日/年左右（平均（1.6±0.15）萬日），而銷售金額占據了絕對份額（94.7%～96%）。2007－2010年注射劑總DDDs是2006年的1.38～1.79倍，而總銷售金額的增長遠大于DDDs的增長，在11.45～14.32倍之間，其漲幅主要來自注射用利培酮微球。

2.4 各年度各級醫院口服抗精神病藥的DDDs、銷售金額、DDC及構成比統計

不同級別醫院由于其功能定位、診療項目和患者人群的差異，可造成用藥結構的不同。各年度各級醫院口服抗精神病藥的DDDs、銷售金額、DDC及構成比統計見表4。

表4 各年度各級醫院口服抗精神病藥的DDDs、銷售金額、DDC及構成比統計Tab 4 DDDs，consumption sum，DDC and constituent ratio of oral antipsychotic drugs in different grades hospitals during the period of 2006－2010

由表4可見，在DDDs和銷售金額構成上，FGA的DDDs在一級醫院和二級醫院的構成比相仿，分別為63%和65%，占主要地位，三級醫院則以SGA為主，DDDs的構成比占67%。銷售金額構成在各級醫院均是SGA占主導，從一級、二級到三級醫院的構成比分別是87%、94.8%和98.3%，以三級醫院最高。平均DDC從一級、二級到三級醫院依次是1.8、6.94、9.0元/日，三級醫院的平均DDC是一級醫院的5倍。

2.5 各年度各級醫院注射用抗精神病藥的DDDs、銷售金額、DDC及構成比統計

各年度各級醫院注射用抗精神病藥的DDDs、銷售金額、DDC及構成比統計見表5。

由表5可見，各級醫院所應用的注射用抗精神病藥品種數不同，一級醫院2種、二級醫院4種、三級醫院7種。氟哌利多注射液在一、二級醫院的應用數量及銷售金額占絕對優勢，而長效注射劑則未應用；三級醫院則以應用長效注射劑為主，癸氟奮乃靜注射液和注射用利培酮微球占注射劑總DDDs的50%，銷售金額則占總銷售金額的95%以上。三級醫院注射用抗精神病藥的DDC分別約是一級醫院的5倍和二級醫院的7倍。

表5 各年度各級醫院注射用抗精神病藥的DDDs、銷售金額、DDC及構成比統計Tab 5 DDDs，consumption sum，DDC and constituent ratio of antipsychotic drugs for injection in different grades hospitals during the period of 2006－2010

3 討論

抗精神病藥市場是全球第5大處方藥市場。有數據顯示，2008年全球抗精神病藥總銷售金額超過了160億美元，全國16大城市樣本醫院的抗精神病藥銷售總額達2.98億元，較2007年增加69.8%[8]。本文通過對上海地區45家醫院的用藥數據分析顯示，該地區醫院的抗精神病藥總銷售金額同樣呈增長趨勢。經分析表明，該地區醫院的用藥增幅主要來自SGA，而FGA的應用品種略有波動，數量保持相對平穩。FGA的作用機制為阻滯中樞多巴胺D2受體。分子生物學認為，多巴胺能系統有4條投射通路，其中阻滯D2受體可阻滯中腦邊緣和中腦皮質通路，從而起到抗精神病的作用。然而，長期阻滯D2受體將導致錐體外系反應（EPS）、催乳素增高等嚴重不良反應，對患者的用藥耐受性產生一定影響，所以臨床應用未見增長。SGA被多數神經藥理學家認為必須具有下述3個特征[9]：（1）對精神分裂癥有較好療效；（2）較少或不會引起EPS；（3）具有5-HT2和D2受體雙重阻滯作用。臨床上常用的SGA一般分為多巴胺D2和5-HT2受體阻滯藥，選擇性多巴胺D2/D3受體阻滯藥，多巴胺D2、5-HT1A受體部分激動藥和5-HT2A受體拮抗藥、多受體作用藥4類。對精神分裂癥的陰性癥狀療效顯著，主要作用于中腦邊緣系統，很少作用于基底節，僅起到治療作用而較少EPS。氯氮平是最早在國內上市的SGA，但由于其致粒細胞降低等嚴重的血液系統不良反應，臨床應用受到限制。利培酮的上市使SGA的應用再次興起，至2010年，SGA品種已增至9個，銷售金額呈較高增速。在有關SGA和FGA的系列研究中，國外研究結果顯示，為期1年的精神分裂癥患者藥物治療，應用FGA組和除氯氮平之外的SGA組，2組的生活質量評分、癥狀評分和治療費用無明顯差異。從因無效或不能耐受而停藥所用時間（TTD）或停藥率來判斷療效，奧氮平最有效，奮乃靜與喹硫平、利培酮和齊拉西酮相當。對初發精神分裂癥患者12個月的研究結果顯示，停藥率不能表明SGA比氟哌啶醇更有效，因為停藥率并不一定和癥狀的改善有關。停藥率和TTD與復發率、緩解率等其他短期療效指標的一致性及相關性仍需進一步驗證。但是，SGA對初發精神分裂癥患者的起效和緩解比例大于氟哌啶醇[10～14]。國內關于抗精神病藥對精神分裂癥患者生活質量的影響研究顯示，長期服用抗精神病藥能不斷提高精神分裂癥患者的生活質量。SGA，尤其是奧氮平和喹硫平，對生活質量的改善要優于FGA[15]。SGA引起的副作用，如糖尿病及脂代謝異常、齊拉西酮對心臟的副作用等也越來越引起醫患的關注。隨著臨床對SGA和FGA的更加廣泛深入的應用和研究，對這2類藥的認識會更加全面，從而有可能得到趨于一致的臨床評價。

臨床上選擇治療藥物時，除了對療效和不良反應的關注，藥物的價格也是一個重要因素。表4和表5顯示，由于三級醫院的診療項目及患者人群相對一、二級醫院有所不同，抗精神病藥的使用品種及數量也有不同，口服抗精神病藥的DDC從一級、二級、三級逐步增加，價格較高的利培酮注射劑僅在三級醫院使用，在一、二級醫院未有應用。

與此同時，藥品的價格對藥品的生產、流通等各環節也會產生較大作用，可影響到臨床的用藥結構。藥品價格過高，造成患者的經濟負擔加重，定價過低生產廠商利潤不足則影響藥品的市場銷售。如近年來一些藥品的變化，就精神科用藥而言，陸續有鹽酸苯海索、碳酸鋰、鹽酸氯丙嗪、氟哌啶醇等市場短缺，造成醫患用藥困惑；價格高的藥品卻能比較穩定地占據市場，也因此使得藥品的消費越來越高。從表2可見，2006年的DDC為5.88元/日，至2010年已增加到11.98元/日。為了降低診療中的藥品費用，自1997年以來國家發展與改革委員會先后20多次強制性降低藥品最高零售價[16]，各大城市也采用藥品招標來控制藥品的生產廠家和降低零售價。但是，藥品總的實際銷售金額卻在持續上漲，主要有以下2個原因：（1）一些常用的價格低廉藥品，由于利潤低無人愿意生產、銷售，醫療機構不得不選用一些作用相似但價格較高的藥品；（2）新、特藥和進口、合資藥品一般價格較高，在醫療機構使用比例較大時會對藥品的零售總額起到拉升作用[17]。因此，藥品價格問題的妥善解決，既可減輕患者的經濟負擔，又可兼顧生產企業和銷售企業的承受能力，也就是既要抑制藥品價格上漲，又要避免常用低價藥品在市場上消失。因此，從政策層面來講，新藥的審批、仿制藥的合理定價、仿制藥品種數量的限制、基本藥物目錄制度的制定和實施等均可能很大程度地影響到臨床藥物的選擇和應用。

總之，抗精神病藥的合理應用，兼顧有效、方便和經濟，促使用藥成本和收益達到最佳水平，是抗精神病藥治療所追求的最終目標。

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