臨床藥師干預圍手術期預防用抗菌藥物的療效

郝金利，曹勁夫，唐麗英，秦長月，李訓光，張 旭

合理使用抗菌藥物是醫(yī)院臨床藥學工作的重要內容之一。按照《遼寧省三級甲等醫(yī)院三種清潔手術預防用抗菌藥物的干預研究項目方案》(以下簡稱項目方案)的要求，我院制定了《三種清潔手術甲狀腺/乳腺/疝圍手術期預防用抗菌藥物干預實施細則》。經(jīng)過1年的干預實施，取得了一定的效果，但仍存在一些不足。筆者對2008年3月(干預前)、2008年9月、2009年3月和2009年6月我院三種清潔手術圍手術期出院病例(101份)進行了統(tǒng)計分析，旨在為臨床合理用藥提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 三種清潔手術即甲狀腺手術、乳腺手術、疝氣修補術，共統(tǒng)計分析病例101份。年齡最小1.8歲，最大73歲，平均年齡44.69歲;手術持續(xù)時間最短0.25 h，最長3 h，平均1.35 h;患者住院天數(shù)最短2 d，最長23 d，平均7.64 d;有藥物過敏史12例;有高危因素者26例，占25.74%。術后感染率為0，切口愈合有5例乙類、96例甲類。

1.2 干預方法 按照《項目方案》的要求，統(tǒng)計分析了三種清潔手術101例(術前已存在感染者除外)，其中男32例，女69例，甲狀腺36例，乳腺38例，疝27例。按照設定的項目逐一填寫《遼寧省三級甲等醫(yī)院甲狀腺/乳腺/疝手術預防使用抗菌藥物調查表》，內容包括:患者的基本情況、病歷號、診斷、抗菌藥物過敏史、高危因素、手術名稱、手術時間、用藥時間、用藥情況、費用、用藥前后實驗室檢查、手術愈合、預防結果等。采用統(tǒng)計學方法，列出了干預前后預防用抗菌藥物應用率、給藥時間、單獨用藥及品種、聯(lián)合用藥及品種使用情況等內容，依據(jù)《指導原則》中預防性應用原則及相關文獻，結合我院干預實施細則的標準，指出干預后取得的效果以及仍存在的不盡合理的情況，并提出建議，以促進改善。

按照《項目方案》的要求，我院制定了《三種清潔手術甲狀腺/乳腺/疝圍手術期預防用抗菌藥物干預實施細則》，通過院內網(wǎng)絡以及院內簡報向臨床分發(fā)，認真執(zhí)行學習。臨床藥師對我院普外科和胸外科兩大科室進行針對性地宣教學習，對2008年3月病例圍手術期不合理使用抗菌藥物的具體表現(xiàn)進行分析，提出相應措施，并從以下幾個方面進行干預:①首次預防性用藥時間;②抗菌藥物選擇、用量、途徑;③術中追加用藥與否;④術后用藥時間。

2 結果

2.1 給藥時機、方法、療程及應用率 平均給藥時間:干預前4.98 d，干預后3.90 d。給藥方法均為靜脈滴注。抗菌藥物使用時機以術前＞2 h、術前0.5～2 h、手術中和手術后4個時間段進行統(tǒng)計，各時期使用抗菌藥物例數(shù)和構成比見表1，預防性使用抗菌藥物停藥時間見表2。

表1 圍手術期預防性使用抗菌藥物時機

2.2 抗菌藥物應用品種、單獨使用及聯(lián)合使用101例中，有100例使用了抗菌藥物，使用率為99.01%，使用抗菌藥物品種數(shù)共17種。其中干預前使用抗菌藥物品種數(shù)8類12種，排在第一位的是青霉素，共11例，占用藥的23.40%;干預后使用抗菌藥物品種數(shù)7類10種(頭孢唑林鈉與五水頭孢唑林鈉為一種)，排在第一位的是頭孢唑林鈉(包括五水頭孢唑林鈉)共 23例，占用藥的43.40%。單獨使用抗菌藥物干預前有33例，占用藥的70.21%;干預后52例，占用藥的98.11%。聯(lián)合使用抗菌藥物干預前有14例，占用藥的29.79%;干預后1例，占用藥的1.89%，均為二聯(lián)用藥，無三聯(lián)或三聯(lián)以上聯(lián)合用藥。抗菌藥物單獨使用、聯(lián)合使用情況見表3和表4。

表2 圍手術期預防性使用抗菌藥物停藥時間

表3 干預前后單獨用藥及品種應用情況

表4 干預前后聯(lián)合用藥及品種應用情況

3 討論

3.1 用藥指征掌握不明確 《指導原則》［1］中明確指出，清潔手術通常不需要預防性應用抗菌藥物［2］，僅在手術污染機會增加、手術涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫缺陷者才考慮預防用藥。本調查統(tǒng)計結果顯示，我院三種清潔手術預防性應用抗菌藥物占99.01%，盡管有一部分患者屬于異物植入或高齡及免疫缺陷(如癌癥患者)，但還可以看出我院抗菌藥物應用率偏高，醫(yī)師掌握三種清潔手術預防用抗菌藥物的指征尚不十分明確，干預前后基本無變化。

3.2 用藥時機及時間有了明顯改善 《指導原則》中明確指出，接受清潔手術者在術前0.5～2 h內或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露的局部組織中已達到足以殺滅手術過程中侵入切口細菌的藥物濃度。如果手術時間＞3 h或失血量＞1 500 mL，可在手術中給予第二劑，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程中和手術結束后4 h，總的預防用藥時間＜24 h，個別情況延至48 h。我院干預細則中規(guī)定，極個別情況可延至72 h。由于101例手術持續(xù)時間沒有超過3 h，因而手術中未追加是合理的，術后持續(xù)3 d內停藥也符合要求。因此，干預后，給藥時機的選擇得到了很大改善，平均給藥時間也縮短。研究證實，規(guī)范化的短程用藥方案，在預防手術感染部位上與長期用藥方案無顯著差異［3-4］，圍手術期大劑量應用抗菌藥物并不能進一步降低手術傷口感染率，反而有引起菌群失調、二重感染以及出現(xiàn)抗菌藥物不良反應和細菌耐藥性的可能［5-6］。因此，還應加強上述前期預防性用藥的管理及限制。

3.3 抗菌藥物品種的選擇趨于合理 抗菌藥物品種的選擇應視預防感染的不同目的而定，預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選擇抗菌藥物［7］，預防手術部位感染或全身感染則需依據(jù)手術術野污染或可能污染的細菌種類選擇抗菌藥物，選擇的抗菌藥物應為殺菌劑［8］，且有較高的組織滲透力及較好的價格和效益比，安全、不良反應少，窄譜，針對性較強(如頭孢唑林鈉)，即可有效降低手術部位感染的發(fā)生率。結果顯示，我院干預后應用抗菌藥物以第一代頭孢唑林鈉為主，占干預后應用抗菌藥物的43.40%，比干預前的6.25%有了明顯提升，用藥品種的選擇趨于合理。值得提出的是，我院預防用抗菌藥物還有喹諾酮類藥物，對此應該引起重視。

綜上所述，我院三種清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物干預后比干預前有了明顯的變化，在給藥時機、持續(xù)時間、給藥間隔、單獨用藥、藥物的選擇等方面均有不同程度的提高，對存在的問題有待今后的醫(yī)療過程中進一步完善。

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