奧扎格雷鈉分別聯合低分子肝素鈣和紅花注射液治療急性腦梗死的臨床療效比較

劉軍平

急性腦梗死(Acute Cerebral Infarction,ACI)是臨床常見病、多發病,該病的致殘率、致死率均較高,且大部分患者就診時往往已超過最佳有效溶栓治療時間窗,因此探討其它有效的治療方法尤為重要。自2010年4月至2010年8月,我院采用奧扎格雷鈉分別聯合低分子肝素鈣和紅花注射液治療ACI,并對其各自的臨床療效、治療前后神經功能缺損程度評分、凝血功能改變進行比較,結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2010年4月至2010年8月本院神經內科收治的ACI住院患者85例(發病＜72 h),其中男52例,女 33例,年齡33 ～84歲,平均52±12歲,均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準[1],并經頭顱CT或MRI證實,排除腦出血和出血性腦梗死(CI)。病程＜72h,無意識障礙,未經抗凝、溶栓治療,并排除對奧扎格雷鈉、低分子肝素鈣和紅花注射液有禁忌癥患者。所有患者隨機分為奧扎格雷鈉聯用低分子肝素鈣組(A組)和奧扎格雷鈉聯用紅花注射液組(B組),其中A組45例,男27例,女18例,平均年齡51±12歲;B組40例,男25例,女15例,平均年齡51±12歲,兩組患者梗死灶位置、大小、病程、性別、年齡等的分布無顯著差異,具有可比性。

1.2 治療方法與療效評價

A、B兩組均行基礎治療(包括穩定血壓、控制血糖、減輕腦水腫、防治并發癥等)和奧扎格雷鈉(亞寶藥業集團股份有限公司生產,批號:101241,劑型:針劑,40mg/支)注射治療,即奧扎格雷鈉80mg溶于0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注,1次/12h,療程14天。A組同時給予低分子肝素鈣注射液6 000IU(天津紅日藥業股份有限公司生產,批號:1012221,劑型:針劑,6 000IU/支)臍周皮下注射,1次/12h,連續7天;B組同時給予紅花注射液20ml(太原華衛藥業有限公司生產,批號:11033001,劑型:針劑,20ml/支)溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注,1次/天,連續14天。治療前及治療14天后根據1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準[2]進行評分,按治療后缺損分值的減少判斷療效:評分減少91%～100%,病殘程度0級為基本痊愈;評分減少46%～90%,病殘程度1～3級為顯著進步;評分減少18%～45%為進步;評分減少17%以內為無變化;評分增加為惡化。總有效率為(基本治愈+顯著進步+進步)/該組總例數。并觀察治療過程中兩組不良反應(如皮膚粘膜出血、腦出血等)的差異。

1.3 檢查指標

受試者入院后均于次日清晨空腹采取肘靜脈血,用于血漿粘度(肝素抗凝)、凝血酶原時間(枸椽酸鈉9∶1抗凝)、血小板最大聚集率[采用3.8%枸櫞酸鈉抗凝,1%二磷酸腺苷(ADP)為誘聚集劑]測定。其中血漿粘度測定采用北京宏潤達科技發展有限公司生產的YDA-IV(A)型自動旋轉式血液流變測試儀;凝血酶原時間測定采用美國貝克曼ACLELITE型全自動血凝儀,采用配套試劑;血小板最大聚集率測定采用北京生化儀器廠生產的BS634血小板聚集儀。三項檢測均按照儀器說明書由專人操作檢測。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組治療前后神經功能缺損程度和總有效率比較

兩組治療前與治療后第14天神經功能缺損程度比較差異有統計學意義,治療后A組優于B組(P＜0.01),見表1;兩組治療14天后總有效率比較,差異有統計學意義(P＜0.05),A組優于B組,見表2。

2.2 兩組治療前后凝血功能指標比較

A組治療第14天與治療前比較,血小板最大聚集率、血漿粘度、凝血酶原時間等指標明顯降低,差異有統計學意義(P＜0.05);B組治療第14天與治療前比較,血小板最大聚集率、血漿粘度明顯降低,差異有統計學意義(P＜0.05),凝血酶原時間較治療前減低不明顯,差異無統計學意義(P＞0.05);治療后A組較B組比較,改善更加明顯,差異有統計學意義(P＜0.05),見表3。

2.3 不良反應

治療期間,兩組均未發生過敏、腦出血等不良反應,A組僅有1例發生注射部位皮下瘀血,可能與注射較深創傷血管有關,經口服維生素C片及冷敷處理,3天后消失。

表1 兩組治療前后神經功能缺損評分的比較(±s)

表1 兩組治療前后神經功能缺損評分的比較(±s)

注:與本組治療前比較,1)P＜0.01;與B組治療后比較,2)P＜0.05

?

表2 兩組藥物治療ACI的臨床療效比較

表3 兩組藥物治療對ACI凝血功能的影響(±s)

表3 兩組藥物治療對ACI凝血功能的影響(±s)

注:與同組治療前比較,1)P＜0.05;與B組治療后比較,2)P＜0.05

?

3 討 論

ACI發病機制復雜,與血管壁及血液,包括血管壁彈性、血管內膜厚度、血管內徑及血管內皮細胞釋放前列環素I2(PGI2)下降、凝血因子和纖溶系統平衡及血液中有形成分的比值與功能等密切相關;與高粘滯血癥也明顯相關[3]。另外,CI可誘導細胞因子產生,包括血小板活化因子、血栓烷A2(TXA2)、凝血酶和兒茶酚胺等,這些因子能促進血小板活化,其中TXA2還具有趨化性,可致血小板黏附于血管內皮細胞,導致靜脈中血小板之間以及白細胞與血小板的聚集,從而形成血栓,發生ACI。

目前對ACI最有效的治療措施是早期溶栓,但由于其治療時間窗要求發病后3～6h,大多數患者錯過了有效溶栓時機,因而使抗血小板聚集成為了常用的治療手段;又由于ACI病灶周圍的缺血性半暗帶內存在側支循環,可獲得部分血液供應和大量可存活神經元,只要血流迅速恢復,腦循環障礙即可得到改善,神經細胞亦可存活并恢復功能,因而使改善缺血半暗帶血液供應成為治療ACI、防止梗死面積擴大的關鍵[4]。奧扎格雷鈉是強力血栓素合成酶特異性抑制劑,可減少 TXA2的合成,促進PGI2的生成和釋放,具有明顯抗血小板聚集、抗血栓形成作用[5],同時奧扎格雷鈉還可抑制5-羥色胺(5-H T)的活性,使血管收縮受到抑制,或擴張血管及增加腦血流量[6],增加紅細胞變形能力,抑制紅細胞聚集,降低血粘度,改善微循環[7],故成為治療ACI的常用藥物。但臨床觀察發現,ACI患者單用奧扎格雷鈉療效并不十分滿意,為增強療效,國內很多臨床醫生將其聯合其它一些藥物,包括低分子肝素鈣和中藥制劑(丹參、紅花、丹紅、川芎嗪等)治療ACI,并進行臨床效果和機制探討[8,9]。

本文選擇奧扎格雷鈉分別聯合低分子肝素鈣和紅花注射液治療ACI的臨床療效對比分析,結果表明前者療效好于后者,因為低分子肝素鈣是肝素通過解聚和分離所得,能明顯抗凝血因子Xa和輕微抗凝血酶(凝血因子IIa)活性,快速、持續抗血栓形成,尤其對溶解缺血性半暗帶區新形成血栓的效果更好,所以與奧扎格雷鈉合用既能起到抗血小板聚集作用,又能溶解血栓,因而療效更佳,而且對正常血液凝固性和血小板功能無明顯影響。紅花注射液是由中藥紅花提取物或紅花提取分離的藥效成分制成的滅菌針劑,其主要作用是通過活血化瘀、擴張腦血管、增加腦血流量等作用,達到治療ACI的目的。有報道[10]紅花注射液有一定的抗血小板聚集作用,與本文結果相符。但溶栓作用不確定(筆者也未查到其溶栓作用的相關報道),本文檢查結果也顯示,B組凝血酶原時間自身前后比較無明顯變化,進一步證實紅花注射液無溶栓作用。這可能是結果中A組療效明顯優于B組的原因之一。這種實驗結果也為奧扎格雷鈉聯合低分子肝素鈣治療ACI明顯優于奧扎格雷鈉聯合紅花注射液提供了理論依據。

總之,奧扎格雷鈉聯合低分子肝素鈣治療ACI的臨床效果明顯優于奧扎格雷鈉聯合紅花注射液,在目前大多數ACI患者錯過溶栓時機的情況下,選擇該組合藥物是一種比較合理的治療策略,因而值得推廣。