EV71感染小兒手足口病合并腦炎的3.0TMR表現(xiàn)特征

劉朱 銘董素貞

手足口病 (hand-foot-mouth disease,HFMD)是一組腸道病毒引起的,其中腸道病毒EV 71和柯薩奇病毒A 16(CoxA 16)最常見[1],以發(fā)熱、口腔疼痛和皰疹(手、足、口和皮膚)為主要臨床特征的一種傳染病,以5歲以下兒童最多見,絕大多數(shù)預后良好,屬自限性疾病。通常腸道病毒EV 71和柯薩奇病毒A 16(CoxA 16)引起的普通HFMD的臨床癥狀難以區(qū)分,但因EV 71具有親神經性,少數(shù)病例可出現(xiàn)急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎和急性弛緩性麻痹等神經系統(tǒng)并發(fā)癥,同時也可合并肺水腫、心肌炎等[2]。本研究收集2009年6月～2010年6月診治的8例全部是由腸道病毒EV 71感染所致腦部有陽性表現(xiàn)的手足口病腦炎患者3.0TMRI圖像,并與其他病毒性腦炎進行比較,分析其影像特征。

方 法

1.臨床資料

本院2009年6月～2010年6月診治的8例HFMD合并腦炎患者,男6例,女 2例,年齡8個月～3歲2個月,平均年齡1歲7個月。所有病例均有不同程度發(fā)熱,體溫37.0～38.0℃2例,38.1～39.0℃3例,＞39.0℃者3例,平均體溫39.1℃。皮疹發(fā)病部位:8例口腔可見紅色小皰疹,7例手掌背、足底以及臀部可見紅色小丘疹。符合我國衛(wèi)生部制定的 《手足口病預防控制指南(2008年版)》的診斷標準。患兒分別于發(fā)病后2～4d出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀并行腦部MRI檢查。臨床癥狀多樣,主要表現(xiàn)為頭痛3例,嘔吐 6例,精神差8例,厭食 8例,走路不穩(wěn)、肢體震顫5例,嗜睡8例。腦膜刺激征陽性3例,共濟失調8例。實驗室檢查,血常規(guī):白細胞正常3例,(10.6～18.0)×109/L5例,中性粒細胞增高(0.73～0.85)3例,淋巴細胞增高5例,血小板均正常。3例腰穿腦脊液檢查,腦脊液細胞數(shù)(10～500)×106/L,以單核細胞為主,蛋白質異常1例,糖、氯化物均正常。所有患兒經咽試子、大便和(或)腦脊液標本EV 71核酸檢測陽性。

2.方法

采用Siemense Magnetom Trio Tim 3.0T超導型磁共振掃描機,頭部8通道相控陣線圈,快速自旋回波(FSE)T2WI(TR/TE 4900/105m s),反轉恢復序列(FLA IR)T1WI(TR/TE/T I2000/15/750m s),水抑制序列(FLA IR)(TR/TE/T I6500/117/1600ms);層厚5mm,層間距1mm,視野240mm×220mm,矩陣224×256,層數(shù) 23層。擴散加權像(DWI)TR1000ms,TE 100m s,b值1000s/mm2。掃描范圍包括全腦及上頸髓。口服10%水合氯醛(0.5m l/kg體重)鎮(zhèn)靜后進行檢查。

結 果

8例中5例病灶局限在腦橋和延腦交界部,3例邊界不清,2例邊界清晰,無占位效應,呈略長T 1、長T 2異常信號,DWI圖病灶呈高信號(圖1～3);1例病變位于腦橋偏背側和1例病變位于中腦(圖4,5),呈長T1、長T2斑片狀信號,邊界不清,無占位效應;1例病灶以腦橋和延腦交界部為主并向兩側延伸,呈細條狀長T1、長T2信號,邊界欠清,無占位效應(圖6)。腦部其他部位及上頸髓未見明顯異常信號。治療后隨訪:5例患兒2周左右行3.0TMRI復查,腦部病灶消失,8例患者中6例痊愈出院,2例患兒遺留下肢無力癥狀。

圖1 手足口病。男性,1歲2個月,病灶局限在腦橋,邊界欠清,無占位效應,T1WI為低信號。圖 2 手足口病。與圖1同一患兒,T2WI表現(xiàn)為稍高信號。圖3 手足口病。與圖1同一患兒,DWI表現(xiàn)為高信號。

討 論

1.HFMD的流行病學

引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種,其中腸道病毒 EV 71和柯薩奇病毒A 16(CoxA 16)最常見[3]。有研究認為[1],EV 71和CoxA 16所致手足口病在臨床癥狀上難以區(qū)別,但是EV 71感染易伴發(fā)急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎和急性弛緩性麻痹和神經源性肺水腫等,危害更大,而Cox16可能為單純的手足口病表現(xiàn)多一些;也有報道表明[4,5],兩者引起的HFMD在皰疹大小、出疹方式上有區(qū)別。近年來,EV 71病毒的流行在亞太地區(qū)呈上升趨勢[6,7]。

2.EV 71感染HFMD腦炎的病理機制

圖4 手足口病。女性,2歲,中腦紅核、黑質、動眼以及滑車神經核多發(fā)斑點狀長T2信號;該患兒同時合并兩側腦室顳角擴大;另見右枕蛛網膜囊腫。圖5 手足口病。與圖 4同一患兒,水抑制成像(FLAIR)表現(xiàn)為稍高信號。圖6 手足口病。男性,1歲9個月,病灶向腦橋兩側延伸呈細條狀,邊界欠清,無占位效應,T2WI為高信號。

從發(fā)病機制上,EV 71感染HFMD腦炎與其他病毒性腦炎相似。病毒性腦炎可分為急性病毒性腦炎和病毒感染后的急性脫髓鞘腦炎。前者通常是病毒直接感染腦組織的神經細胞,后者則是機體免疫功能異常,在病毒感染誘發(fā)下產生變態(tài)反應所致,無論哪一種原因所導致的后果都是腦實質細胞的損害,包括灰質、白質和周圍血管的病理改變,表現(xiàn)為彌漫性或局灶性神經元變性、壞死,白質脫髓鞘改變,淋巴細胞和漿細胞浸潤,周圍血管炎性反應等[8]。上述這些病理改變MRI平掃信號表現(xiàn)為斑片狀長T1、長T2信號,水抑制序列均顯示高信號。脫髓鞘性腦炎病灶DWI均表現(xiàn)為高信號,其病理基礎是病灶髓鞘的脫失導致水分子彌散各向異性減低及細胞外間隙增大導致水分子彌散增加,即彌散值的上升,信號下降,但局部炎癥所致T2值延長,信號升高。本組病例和文獻復習表明[9,10],EV 71相關腦炎主要累及延髓后部的迷走神經背核、內側縱束、網狀結構、孤束核;腦橋后部的展神經、面神經、舌咽神經核;中腦紅核、黑質、動眼神經以及滑車神經核等部位。受累部位可見神經細胞變性、壞死和噬神經細胞現(xiàn)象;病灶有大量中性粒細胞和膠質細胞浸潤,軟腦膜則以淋巴細胞浸潤為主。Chen等[11]采用免疫組織化學方法檢測EV 71感染小鼠的EV 71抗原,結果顯示,感染后6h可在小腸檢測到;24h能在胸段脊髓檢測到;50h能在頸段和腰段脊髓檢測到;78h能在腦干檢測到。表明病毒在體內傳播速度很快,并大量復制,可部分解釋臨床上EV 71感染性腦脊髓炎病情進展兇險的原因。Wong等[10]根據上述EV 71感染性腦脊髓炎患者中樞神經系統(tǒng)病變的分布特征,推測EV 71主要是通過神經途徑,尤其是運動神經進入中樞神經系統(tǒng)的,這可能是其受損部位不同于其他病毒性腦炎的原因。此外炎癥細胞浸潤以致血管閉塞形成血管炎,灰質核團因對缺血缺氧的耐受性差,引起局部腦組織的缺血損傷,這也可能是EV 71相關腦炎灰質核團易受累的機制,檢測細胞毒性水腫的存在是驗證這種假說的有效手段,所以在DWI上均表現(xiàn)為高信號。

3.EV 71感染HFMD腦炎的3.0TMRI表現(xiàn)特征

本組8例EV 71感染HFMD腦炎7例,位于腦橋和延髓交界區(qū)或以腦橋和延髓交界區(qū)為中心向兩端延伸,病變范圍較為局限,除1例位于中腦外,其余其他部位未見明顯異常信號存在;MRI平掃信號表現(xiàn)為斑片狀略長T1、長T2信號,水抑制序列均顯示高信號,無占位效應,DWI上表現(xiàn)為高信號。Huang等[12]報道了1998年我國臺灣地區(qū)EV 71流行期間的24例腦干腦炎的顱腦MRI表現(xiàn),其中17例存在腦干T2高信號,按易受累部位排序依次為腦橋被蓋部(72%)、延髓(55%)、中腦(44%)以及齒狀核(22%),癥狀越嚴重受累范圍越廣泛,因無幕上腦組織異常信號和強化,Huang稱之為菱腦炎(rhom bencephalitis)。趙穎等[13]道3例有陽性影像學表現(xiàn)的HFMD腦炎,其發(fā)病部位籠統(tǒng)描述為腦干,具體發(fā)病部位及范圍未見詳述。推測關于病變的好發(fā)部位可能與病毒侵入途徑有關,與其他病毒性腦炎如單純皰疹病毒沿嗅神經及三叉神經、帶狀皰疹病毒沿面神經侵入顱內而侵犯腦內特定部位相似。

4.鑒別診斷

EV 71感染HFMD腦炎影像學表現(xiàn)主要與其他類型病毒性腦炎相鑒別。文獻報道乙型腦炎、腮腺炎病毒性腦炎、麻疹病毒性腦炎病灶多位于基底節(jié)丘腦區(qū),以丘腦為中心兩側對稱并有向周圍發(fā)展的趨勢[14,15]。單純皰疹病毒性腦炎沿嗅神經及三叉神經侵入顱內,以雙側顳葉前中部為典型,帶狀皰疹病毒沿面神經侵入顱內而侵犯腦內特定部位,病灶以顳葉為主。其他非EV 71感染HFMD腦炎可單獨或散在分布于大腦半球、小腦、腦干及基底節(jié)區(qū)。在臨床方面,EV 71感染HFMD腦炎表現(xiàn)以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征,診斷依據為流行病史,口腔多發(fā)皰疹或潰瘍,突發(fā)性丘疹,皰疹呈離心性分布(手心、腳底)的特征,而后出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀。乙型腦炎有明確的季節(jié)性、地區(qū)性、周期性及兒童多發(fā)等流行病學特征,有一定的潛伏期,進而出現(xiàn)較為嚴重的神經系統(tǒng)癥狀。腮腺炎病毒性腦炎及麻疹病毒性腦炎有明確的腮腺炎及麻疹病史。單純皰疹病毒性腦炎及帶狀皰疹病毒性腦炎分別在口周、面部及耳部反復出現(xiàn)較為疼痛的皰疹,而后出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀。EV 71感染HFMD腦炎臨床癥狀比較典型,絕大多數(shù)癥狀比較輕而且屬自限性疾病,但是有些病例可以并發(fā)腦干腦炎,由于患兒較小或其癥狀被掩蓋而引起漏診。本組病例提示EV 71感染HFMD腦炎侵犯顱內腦橋和延腦交界部,該部位為生命中樞,雖然病灶較小,但可引起較為嚴重的后果,因此應為臨床所重視。3.0TMRI能真實地顯示EV 71感染HFMD腦炎腦部受損情況,對臨床治療提供可靠的影像學依據。

1.Chong CY,Chan KP,Shah VA,et al.Hand,foot and mouth disease in Singpaoore:a comparison of fatal and non-fatal cases.Acta Paediatr,2003,92:1163

2.吳 疆.我國手足口病與重癥腸道病毒感染的流行病學研究現(xiàn)狀.中國小兒急救醫(yī)學,2008,15:100

3.Murthy SN,Faden HS,Cohen ME,et al.Acute disseminated encephalomyelitis in children.Pediatrice,2002,110:21

4.Komatsu H,Shimizu Y,Takeuchi Y,et al.Outbreak of severe neurologic involvement associated with enterovirus 71 in fection.Pediatr Neurol,1999,20:17-23

5.McMinn P,Stratov I,Nagarajan L,et al.Neurological manifestations of enterovirus 71 in fection in children during an outbreak of hand-foot-mouth disease in Western Australia.Clin Infect Dis,2001,32:236-242

6.Ho M,Chen ER,Hsu KH,et al.An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwan.Taiwan Enterovirus Epidemic Working Group.New Eng l JMed,1999,341:929-935

7.鄧 潔,朱汝南,錢 淵,等.2007～2008年北京地區(qū)兒童手足口病的病原學分析.中華檢驗醫(yī)學雜志,2009,32:1124-1127

8.Lim CCT,Lee KE,Lee WL,et al.Nipah virus encephalitis:serial MR study of an Emerging disease.Radiology,2002,222:219

9.Shen WC,Chiu HH,Chow KC,et al.MR imaging findings of enteroviral encephalomyelitis:an outbreak in Taiwan.AJNR,1999,20:1889-1895

10.Wong KT,Munisamy B,Ong KC,et al.The distribution of inflammation and virus in human enterovirus 71 encephalomy elitis suggests possible viral spread by neural pathways.J Neuropathol Exp Neurol,2008,67:162-169

11.Chen YC,Yu CK,Wang YF,et al.Amurine oral enterovirus 71 infection model with central nervous system involvement.J Gen Viro l,2004,85:69-77

12.Huang CC,Liu CC,Chang YC,et al.Neurologic complications in children with enterovirus 71 infection.New Eng l J Med,1999,341:936-942

13.趙 穎,王 乾,周建偉,等 .手足口病并腦炎90例 .實用兒科臨床雜志,2009,24:502

14.羅 敏,肖家和 .病毒性腦炎的CT、MRI診斷(附 48例報告).臨床放射學雜志,2000,19:133

15.龔良庚,肖新蘭,夏黎明,等 .流行性乙型腦炎的MRI診斷及臨床意義 .臨床放射學雜志,2008,27:1464