《石山醫(yī)案》常用藥物的篩選及其劑量特點(diǎn)探討*

宋 佳，傅延齡

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

《石山醫(yī)案》常用藥物的篩選及其劑量特點(diǎn)探討*

宋 佳1，傅延齡2

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

通過對(duì)《石山醫(yī)案》中出現(xiàn)的92首內(nèi)服湯劑處方進(jìn)行研究，總結(jié)出汪機(jī)臨床常用的17味藥物及其劑量分布情況。其中以補(bǔ)氣藥出現(xiàn)頻次最高，劑量最大。結(jié)合醫(yī)案總結(jié)了汪機(jī)用藥特色主要有三方面：取法東垣，善用參芪，且常重用參芪；師法丹溪，滋陰清熱，用量保守；佐使之藥，引經(jīng)和藥，用量審慎。

汪機(jī)；石山醫(yī)案；常用藥物；頻次；劑量

汪機(jī)，字省之，明徽州祁門（今安徽省祁門縣）人，生于明天順七年（1463年），卒于明嘉靖十八年，享年76歲因居住祁門縣城內(nèi)石山塢而號(hào)“石山居士”。汪機(jī)是明代中期著名醫(yī)學(xué)家，也是新安醫(yī)學(xué)的奠基人之一。他一生著述甚豐，計(jì)有《脈訣刊誤補(bǔ)注》、《石山醫(yī)案》、《運(yùn)氣易覽》、《針灸問對(duì)》、《外科理例》、《痘治理辨》等十余本。《石山醫(yī)案》是明代較有影響的醫(yī)案著作，該書由汪機(jī)門人編錄，其中收入了汪機(jī)的部分醫(yī)論、書信和筆記，可視作汪機(jī)學(xué)術(shù)思想的代表之作。文章即從該書收錄的92首內(nèi)服湯劑處方入手研究，試圖找出該書的常用藥物及其劑量特點(diǎn)，進(jìn)而總結(jié)汪機(jī)的用藥規(guī)律及治病特色。

1 研究方法

文章采用Excel表格錄入的方式將《石山醫(yī)案》中出現(xiàn)的內(nèi)服湯劑處方按組成藥物、每藥的劑量以及治療的病證分別錄入。錄入標(biāo)準(zhǔn)有以下3點(diǎn)：1）復(fù)診的處方一律按新方錄入。2）錄入劑量值時(shí)一律按明代1兩=10錢=100分，換算成“分”的數(shù)值，以便于后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。3）對(duì)于藥味組成不明確且沒有劑量記載的內(nèi)服湯劑處方棄用，如一病例予以“大補(bǔ)湯加牛膝，煎服月余”，因無法考證大補(bǔ)湯的組成，故棄用。

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

在《石山醫(yī)案》錄入的92首內(nèi)服湯劑處方中，涉及的藥味數(shù)共80味，累計(jì)出現(xiàn)的總頻次為744次，每味藥平均出現(xiàn)頻次約為9.3次（744/80），將出現(xiàn)頻次超過每味藥平均出現(xiàn)頻次的藥物設(shè)定為常用藥物，即取出現(xiàn)頻次≥10的藥物為《石山醫(yī)案》的常用藥物。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：《石山醫(yī)案》的常用藥物共有17種。將這17味藥物的劑量進(jìn)行歸納總結(jié)，統(tǒng)計(jì)出每味藥物的最大劑量、最小劑量及平均劑量，筆者按照《中國(guó)科學(xué)技術(shù)史·度量衡卷》[1]中考證的明代1兩≈37.3 g將當(dāng)時(shí)劑量換算成現(xiàn)代劑量，計(jì)算結(jié)果匯總?cè)绫?所示。（按出現(xiàn)頻次由高到低排列）

3 規(guī)律探討

3.1 取法東垣，善用參芪，用量居首 從上表1可以看出，在篩選出的17味常用藥物中，頻次較高的藥物以補(bǔ)氣之品居多，如人參、白術(shù)、黃芪、甘草，這4味藥物的出現(xiàn)頻次占到錄入的92首煎方一半之多，可謂《石山醫(yī)案》中最常用的藥物。這與王飛等[2]人的研究結(jié)果基本一致，即補(bǔ)氣藥出現(xiàn)的累計(jì)頻次最高。從中可以看出汪機(jī)極其善用參術(shù)芪等補(bǔ)脾益氣之品，使人想起補(bǔ)土派創(chuàng)始人李東垣，李東垣從脾胃為后天之本出發(fā)創(chuàng)制了許多補(bǔ)脾益氣升陽之方，而在《石山醫(yī)案》中也常可以看到汪機(jī)引李東垣之論以治病，可見其深受李東垣之影響，重視補(bǔ)脾益氣。在用藥劑量上，從上表“平均劑量”一列可以看出參術(shù)芪三藥的平均劑量居17味藥物之首，又以人參、黃芪為最，白術(shù)次之，可見汪機(jī)不但常用參芪，而且參芪劑量較大。在《石山醫(yī)案》中記錄了一些危重急癥的病案，常以獨(dú)參湯救治，人參量常至7錢、1兩，可謂挽救生死于一劑，不可不足量矣！因?yàn)橥魴C(jī)深諳邪重劑輕之害，他認(rèn)為很多病證虛實(shí)夾雜，當(dāng)攻補(bǔ)兼施，因此常以參芪為君固內(nèi)外之氣使正氣復(fù)，再佐以他藥?kù)钚埃拐齽傩巴恕５魟┝坎蛔悖幜Σ蛔阋钥剐埃炊な幮皻馀c藥力相搏，常令癥狀加重，此時(shí)若對(duì)辨證拿捏不準(zhǔn)，改弦更張，必將背道而馳，貽誤病情。因此汪機(jī)認(rèn)為在運(yùn)用參芪固養(yǎng)正氣時(shí)用量一定要足，倘若患者出現(xiàn)氣機(jī)壅塞導(dǎo)致的胸腹脹滿甚則吐逆，說明參芪補(bǔ)塞太過，則應(yīng)適當(dāng)減少參芪用量或酌加理氣行散之品。可見臨證治病辨證詳準(zhǔn)是前提，而劑量是處方能否取效的關(guān)鍵，因此，讀《石山醫(yī)案》常可見到只要辨證為氣虛于內(nèi)，胃氣將敗，無一不大量施以參芪。

表1 17味常用藥物的頻次及劑量統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab.1 Theappearance frequency of 17 frequently used herbsand theanalysis resultof their dosages

此外，汪機(jī)重用參芪的另一個(gè)重要原因是“參芪不惟補(bǔ)陽，且亦補(bǔ)陰”，“不惟補(bǔ)氣，亦能補(bǔ)血”，汪機(jī)認(rèn)為“人參黃芪補(bǔ)氣，亦補(bǔ)營(yíng)之氣，補(bǔ)營(yíng)之氣即補(bǔ)營(yíng)也，補(bǔ)營(yíng)即補(bǔ)陰也”，“‘陰不足者，補(bǔ)之以味’，參芪味甘，甘能生血，非補(bǔ)陰而何？”，“‘陽不足者，溫之以氣’，參芪氣溫，又能補(bǔ)陽”，因此得出“參芪不惟補(bǔ)陽，而亦補(bǔ)陰”[4]。正因如此，汪機(jī)認(rèn)為對(duì)氣虛或血虛的患者皆可施用參芪救治，且參芪之為用，并無一定之規(guī)，“以補(bǔ)血佐之則補(bǔ)血，以補(bǔ)氣佐之則補(bǔ)氣”，如李東垣“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”，芪用六錢，而歸用一錢，即是黃芪為當(dāng)歸所引，從之補(bǔ)氣之意。從上表可以看出汪機(jī)處方中與參芪配伍的藥物有芎歸等行血補(bǔ)血藥，有芍麥等滋陰清熱藥，有芩柏等苦寒瀉火藥，有枳陳等理氣行散藥，組方靈動(dòng)活潑，不拘一格，將參芪之用發(fā)揮得淋漓盡致。參芪既可補(bǔ)陽，又能補(bǔ)陰，既可補(bǔ)氣，又能補(bǔ)血這一觀點(diǎn)是汪機(jī)醫(yī)學(xué)思想及治病特色的重要體現(xiàn)，也是對(duì)李東垣善用參芪補(bǔ)脾益氣，甘溫除熱的進(jìn)一步發(fā)揮。

3.2 師法丹溪，滋陰清熱，用量保守 汪機(jī)善用參芪之治病特色從某方面講受李東垣補(bǔ)土思想的影響較大，且其對(duì)“參芪不惟補(bǔ)陽，且亦補(bǔ)陰”觀點(diǎn)的闡發(fā)無疑是對(duì)李東垣學(xué)說的重要補(bǔ)充。但在組方特色上，汪機(jī)與李東垣又有著顯著不同。李東垣方一大特色是參芪術(shù)草等健脾益氣之品佐以升柴羌防等辛散升發(fā)之品，共奏益氣升陽之效，較有代表性的如補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯、升陽散火湯等皆是依此法組成。而汪機(jī)方在重用參術(shù)芪的基礎(chǔ)上則多佐以麥門冬、白芍、黃芩、茯苓等清潤(rùn)甘寒之品，這一組方特色無疑是受到當(dāng)時(shí)影響甚大的朱丹溪思想的熏陶。

在表1列舉的17味常用藥物中，除補(bǔ)氣藥之外，藥味數(shù)最多的當(dāng)屬養(yǎng)血滋陰清熱之品，如當(dāng)歸、白芍、麥門冬、黃芩、黃柏、知母、梔子、生地等藥，這些藥物的劑量較為保守，平均劑量最大者僅為1錢，多者集中在5分、6分、7分等劑量值，與參術(shù)芪之量相比明顯偏低。讀《石山醫(yī)案》不難發(fā)現(xiàn)，這些藥物常處于臣輔之位，要么輔以參芪養(yǎng)血養(yǎng)陰，如當(dāng)歸、白芍、麥門冬等；要么佐制參芪之助火太甚，如芩、柏、知母、梔子、生地之類，汪機(jī)曾言：“人參性味不過甘溫，非辛熱比也，稍以寒涼佐之，必不至助火如此之甚。”[3]該書所載許多案例患者已陽氣衰微，陰液耗損，雖見虛陽浮于外而顯熱象，然畢竟孤陽難立，獨(dú)陰不存，必須投以大劑參芪以固其陽氣，稍佐以滋陰清熱之品以清虛熱，養(yǎng)陰液，使參芪得助以陽生陰長(zhǎng)，從而使正盛邪退，陰陽相和。這種情況下滋陰清熱之品用量不宜大，因正氣未復(fù)，當(dāng)以養(yǎng)正為主。

此外，筆者認(rèn)為汪機(jī)在運(yùn)用滋陰清熱之品時(shí)，劑量較為保守的另一個(gè)重要原因是當(dāng)時(shí)醫(yī)家廣泛受朱丹溪學(xué)說的影響，一味偏重滋陰清熱，已成流弊，而《石山醫(yī)案》中記錄的很多病例都是經(jīng)其他醫(yī)生治療過，或發(fā)散或降泄，大傷正氣，及至汪機(jī)，為救其胃氣，不得已而重用參芪。汪機(jī)的弟子也曾經(jīng)說過之所以常用參、芪，“實(shí)出于不得已也，非性偏也”。因此這樣的病案必然要以扶助正氣為主，而滋陰清熱之品既傷陽氣，又易滋膩礙胃，故雖常用以監(jiān)制參芪之性溫，但用量卻較為保守。這與當(dāng)時(shí)廣大醫(yī)生盲目追從朱丹溪思想的流弊有極大關(guān)系。

3.3 佐使之藥，引經(jīng)和藥，用量審慎 在17味常用藥物中，有幾味藥物如甘草、陳皮、枳實(shí)、五味子等藥在處方中常處于佐使之位，如甘草雖有補(bǔ)氣之效，然在《石山醫(yī)案》中常用以調(diào)和諸藥；陳皮、枳實(shí)則常用以佐制參術(shù)芪之補(bǔ)塞甘壅，用以順氣理脾；五味子常用以佐配人參、麥門冬以收斂止汗寧心，從表1可以看出此幾味藥的平均用量均較小，基本都是5分左右。然雖則劑量小，從該書的部分醫(yī)案仍可看出汪機(jī)對(duì)佐使之藥的劑量把握亦是相當(dāng)慎重。

如甘草雖可和藥，然畢竟味甘性溫，可助濕助熱，在“匯萃”篇中一患者初方以甘草、枳實(shí)各五分為佐使，在“病當(dāng)愈”之劑，“又覺熱”，遂將“前方減甘草，加石膏錢半，牡丹皮八分”。可見其用藥之審慎。

再如枳實(shí)、陳皮，同為理氣之品，但從表1可以看出，陳皮出現(xiàn)的頻次（41此）遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于枳實(shí)（12次），其中原因，筆者在一則醫(yī)案中找到汪機(jī)對(duì)此所作的論述“脾胃虛者，枳實(shí)須散用為佐使”，“恐由脾胃過虛，莫當(dāng)枳實(shí)之耗耶”。可見枳實(shí)雖理氣之功大于陳皮，然若脾氣虛弱，實(shí)不耐枳實(shí)之破氣除痞之力，而陳皮，汪機(jī)認(rèn)為其既具“清神理氣”之效，又不致過耗脾氣，因此在92首煎方中，陳皮的出現(xiàn)頻次要遠(yuǎn)大于枳實(shí)。由上可見，雖同為佐使，用量較小，然臨證處方仍須斟酌細(xì)辨，是藥三分毒，絕不可濫用一分。

4 小結(jié)

方藥是臨床醫(yī)生手中用以斬除病魔的利劍，而劑量則是臨證處方的靈魂。由于學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的差異及個(gè)人的性情偏好使得許多臨床醫(yī)生都有自己常用、喜用、善用的藥物。這些本無生命的草木金石，被醫(yī)家們活用之后如同被賦予了靈動(dòng)的生命，閃爍著醫(yī)家的智慧之光。如張仲景常用桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草、人參等藥，李東垣喜用參術(shù)芪類健脾益氣之品及升柴羌防類升陽發(fā)散之品，而朱丹溪又善用甘寒滋陰之品，張景岳對(duì)熟地黃的運(yùn)用靈活多變……上文通過對(duì)《石山醫(yī)案》的研究也找出明代新安醫(yī)學(xué)的奠基人汪機(jī)的臨床常用藥物，并找出其在運(yùn)用這些常用藥物時(shí)的規(guī)律與特色，汪機(jī)集李東垣、朱丹溪要義于一體，并加以發(fā)揮，認(rèn)為“參芪不惟補(bǔ)陽，而亦補(bǔ)陰”，李東垣雖以補(bǔ)氣為主，乃以營(yíng)養(yǎng)血?dú)舛灰玻M(jìn)一步完善了甘溫益氣的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，同時(shí)又受朱丹溪思想的熏陶常用滋陰養(yǎng)血之品如當(dāng)歸、麥門冬、白芍等藥[5]。在用藥劑量上，明顯參芪用量較重，若病情危重，不吝以大劑相施，而對(duì)臣佐之藥，雖用量保守，相對(duì)較低，然亦是用藥嚴(yán)謹(jǐn)，絕不濫用，既能佐制參芪之不宜，又可輔助參芪以祛邪，共使全方發(fā)揮最佳效用，其辨證之詳實(shí)，觀察之細(xì)微，用藥之審慎，實(shí)足稱道。

[1]丘光明，邱 隆，楊 平.中國(guó)科學(xué)技術(shù)史(度量衡卷)[M].北京:科學(xué)出版社，2001：391.

[2]王 飛，倪英群.汪機(jī)《石山醫(yī)案》119首方配伍規(guī)律探析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（7）：888－889.

[3]盛維忠.汪機(jī)及其《石山醫(yī)案》[J].福建中醫(yī)藥，1984，（6）：22－24.

[4]汪 機(jī).石山醫(yī)案見：高爾鑫主編.汪石山醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：66.

[5]潘華敏，趙保安.略論汪機(jī)的醫(yī)學(xué)思想及其治病特點(diǎn)[J].上海中醫(yī)藥雜志，1992，（18）：35－37.

The screening of frequently used herbs in ShiShan Medical recordsand discussion on their dosage characteristics

SONG Jia1,FUYan-ling2
（1.Basic MedicalCollege,Beijing University of TCM,Beijing 100029,China;2.Beijing Vniversity of TCM,Beijing 100029,China）

Seventeen frequently used herbswere screened by studying the 92 prescriptions taken orally in ShiShan YiAn and the dosage characteristicsof these frequently used herbswere summarized.Among them the appearance frequency of the herbsenriching Qiwas the highestand the dosagesof this sortofherbs thatenriching Qiare largest.Three distinct traits ofWANG Jichoosing and using herbswere summarized.WANG Ji learned from LIDongyuan and ZHUDanxi(two famous doctors in Jin and Yuan dynasty)and wasgood atusing of ginseng and astragaluswith large dosages;the herbsenrich Yin and remove heat in the bodywith the conservative dosages;the dosagesof the adjuvantsandmeridian-lead-in drugswere used cautiously.

WANG Ji;ShiShan Medical records;frequently used herbs;frequency;dosage

R249

A

1672-1519(2011)04-0312-03

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）中醫(yī)理論基礎(chǔ)研究專項(xiàng)：以量－效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究子課題--基于文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)挖掘的中醫(yī)方藥劑量理論研究項(xiàng)目（2010CB530604）。

宋 佳（1983-），女，在讀博士研究生，主要研究方向?yàn)椤秱摗返尼t(yī)學(xué)現(xiàn)象研究。

2010-11-10）