“十二五”醫療保障：更加公平更為有效

文/何文炯 楊一心

疾病風險是老百姓最基本的風險之一。實現“病有所醫”是加快建設覆蓋城鄉社會保障體系、全面建設小康社會的重要目標之一。“十一五”時期，我國社會醫療保障制度改革與建設邁出了新的步伐，社會醫療保障體系進一步完善，保障水平進一步提高。面對人口老齡化、城市化、勞動力市場一體化和就業形式多樣化的趨勢，現行醫療保障體系仍然有許多不適應的地方，尤其是在制度的公平性和運行效率等方面需要進一步增強。隨著“十二五”時期我國經濟社會的全面轉型，人民群眾的醫療保障需求進一步增加，醫療保障改革和建設的任務依然不輕。

一、“十一五”醫療保障事業的主要進展

“十一五”期間，我國社會醫療保障實現了制度全覆蓋，參保人數穩步增長，在保障城鄉居民病有所醫方面發揮了重要作用。

（一）社會醫療保障制度體系進一步健全

我國于1998年開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，2003年開始新型農村合作醫療制度試點，2003年和2005年開始農村和城市醫療救助制度試點。到“十五”末，醫療保障還只是惠及企業職工、小部分農民和生活困難群眾。“十一五”時期，我國社會醫療保障體系建設取得重大進展，2007年開始城鎮居民基本醫療保險制度試點，新農合和醫療救助制度在全國范圍內全面實施。這一時期社會醫療保險制度覆蓋范圍由城鎮擴大到農村，由工薪勞動者擴展到全體社會成員，醫療保障實現了制度層面的全覆蓋，保障水平有了很大提高。

（二）社會醫療保險覆蓋面不斷擴大

“十一五”時期是社會醫療保險參保人數增加最多的時期。目前已惠及12.55億城鄉居民。其中，全國城鎮基本醫療保險參保人數達到4.2億人，新農合參加人數達到8.35億人，比“十五”末分別增加了2.82億人和6.56億人。據第四次衛生服務調查結果，城市和農村兩周患病因經濟困難未就診比率比2003年分別下降13%和8%，生活困難群體得到醫療救助制度的保障。

（三）社會醫療保障待遇逐步提高

“十一五”時期，職工醫保和新農合的最高支付限額由原來城鄉居民人均收入的4倍提升至6倍，即比原來最高支付限額提高50%以上；城居醫保和新農合政策范圍內住院費用報銷比率達到60%以上，實際報銷水平的提高使老百姓得到了實惠，參保參合也更為積極主動。

（四）社會醫療保障制度運行環境開始好轉

“十一五”時期，黨和政府更加重視醫療衛生和醫療保障事業發展，社會醫療保障制度運行環境開始好轉。2009年，國家出臺深化醫藥衛生體制改革方案，構建了一套覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系等“四位一體”的基本醫療衛生制度。基本藥物制度的出臺、公立醫院改革試點為社會醫療保障制度可持續運行發揮了重要作用。2010年，以覆蓋全民和統籌城鄉為標志的《社會保險法》頒布并將于2011年7月施行。醫療保障成為社會熱點問題，社會輿論和群眾的有力監督為社會醫療保障部門開展好工作增添了動力。

二、醫療保障領域存在的主要問題

從目前來看，政府所提供的醫療保障服務與老百姓疾病風險保障需求仍然有較大距離。這與社會醫療保障領域存在的問題有關。主要表現在：

（一）公平性

公平正義是社會保障的核心價值理念，也是衡量社會保障制度是否充分發揮作用的重要因子。根據憲法精神和社會保障原理，任何一個社會成員都享有社會保障權利。但是，在全國13億多人口中，還有8000萬人沒有參加社會醫療保險，如果扣除其中重復參保的部分，未參保人數還要多一些。

社會保障屬于收入再分配范疇，應當以縮小收入差距為目標，但由于歷史原因和制度安排而形成的待遇差別依然存在，現行社會醫療保障制度并沒有完全做到這一點。迄今為止，中央國家機關和部分省市的國家機關及事業單位尚未進行社會醫療保險制度改革，仍然執行建國初期建立的公費醫療制度。目前新農合籌資水平不足職工醫保籌資水平的1/13，職工醫保待遇明顯好于城居醫保和新農合待遇。從現行三項社會醫療保險制度所實際惠及的人數及其享受的水平看，許多老百姓的醫療費用依然主要依靠自己解決。因此，制度的公平性還有待加強。

（二）可持續性

現行社會醫療保險制度由于籌資機制不完善，基金長期平衡難以實現，基金支付存在潛在風險。盡管這幾年醫療保險基金結余狀況良好，但這主要與城市化過程中大量進城務工人員進入二三產業，參保人群年齡結構改善有關。通俗地說，就是繳費人數相對增加，享受人數相對減少。從長遠看，隨著老齡化的加劇，職工基本醫療保險參保人群年齡結構老化，基金支付壓力就會增加。但是，我們對此準備不足，尤其是提前退休現象和職工醫保“退休人員不繳費”等政策，加劇了職工基本社會醫療保險的“系統老齡化”。籌資渠道狹窄，繳費基數不實，待遇調整機制失效，歷史債務還沒有妥善處理，基金保值增值困難，利差損嚴重。這些問題如不及時有效處理，必將導致職工基本醫療保險制度的不可持續運行。

城居醫保和新農合制度運行也存在著不可持續的因素。前幾年，由于是自愿參加，出現了參保逆選擇現象，最典型的就是城居醫保基金狀況遠不如新農合基金。而近年來，隨著報銷水平的大幅提高，城鄉居民醫療消費需求大量釋放，導致醫療消費急速增長，進而對醫療保險制度造成沖擊。社會醫療保險制度優化調整過程中，必須對制度的長遠可持續性予以充分考慮。

（三）制度運行效率

制度分割、醫療保險關系轉移接續難、醫療結算付費方式存在弊端等，直接影響社會醫療保險制度的運行效率。從管理學的基本原理出發，同一類風險的基本保障制度以統一為宜，否則管理成本和道德風險都會增加。但是近20年來，我國一直按照人群設置社會保險制度，造成制度碎片化，以致人群之間待遇差別較大，運作效率低下。現行社會醫療保障制度也呈現出城鄉分割和碎片化現象，使制度運行效率有所降低。事實上，社會醫療保險制度按照人群分設的思路，與城市化趨勢不相適應，其結果必然引起待遇攀比與群體矛盾，誘發投機行為和道德風險，既影響社會公平，又給管理工作增加難度，還造成財政重復補助、重復建設和社會資源浪費。

目前，許多地區社會醫療保險還只是市（縣）級統籌，參保人員醫療保險關系轉移接續還存在問題，引發了異地醫療費用報銷問題、異地就業人員退休累計繳費年限計算問題等。此外，醫保付費方式與醫療保障基金支出直接相關。許多地區仍然采用單一的按服務項目付費方式，使醫療保險機構處于被動付費的地位，需要事后對服務項目和費用支出進行審核，投入大量人力財力，提高了管理成本。

（四）制度運行環境

醫療保障不同于一般的社會保障項目，涉及醫療保障經辦部門、參保人員、醫療服務機構以及政府部門。深化醫藥衛生體制改革方案的出臺，對于改善社會醫療保障制度的運行環境發揮了重要作用。但是，醫患關系緊張現象時有發生，用人單位瞞報員工人數、繳費基數、少繳社會保險費的現象有之，保障對象騙取醫療保障給付金的欺詐行為有之，醫療衛生機構和藥品流通企業的非道德行為有之，制度運行環境有待進一步改善。

三、“十二五”時期醫療保障改革與建設的重點

“十二五”時期將是我國全面建設小康社會的關鍵時期，覆蓋城鄉居民的社會保障體系、基本公共服務體系建設步伐將日益加快。醫藥衛生體制改革深化、《社會保險法》施行將是“十二五”醫療保障事業發展的有利契機。在這個經濟社會轉型、著力保障和改善民生的新階段，老百姓的醫療保障需求將進一步增加。圍繞社會醫療保障制度的公平性、可持續性和制度效率的提高，“十二五”時期的社會醫療保障事業發展需要在以下方面取得突破。

（一）優化醫療保障制度體系

以促進公平、提高制度運行效率為目標，需要加快整合城鄉居民社會醫療保險制度，優化醫療保障制度安排。未來的發展趨勢是從“3+1”模式發展成為“2+1”模式，再發展到“1+1”模式。這里的“2+1”是指職工醫保、城鄉居民醫保+醫療救助，其中城鄉居民醫保是指將新農合與城居醫保整合之后的社會醫療保險制度，在這一模式下，凡有工作單位的勞動者強制參加職工醫保，其他勞動者和社會成員參加城鄉居民醫保。“1+1”是指全民醫療保險＋醫療救助，這一模式下，全體社會成員均參加統一的社會醫療保險制度，再輔之以醫療救助。通過經辦、管理和制度的整合，降低制度運行成本，提高制度運行效率，促進社會公平與社會和諧。

（二）擴大社會醫療保險實際覆蓋面

“十二五”時期，需要實現從制度全覆蓋走向人員全覆蓋。要繼續擴大實際覆蓋面，將未參保的職工、城鄉居民，尤其是流動就業人員、農村進城務工人員及其子女、配偶，盡快納入社會醫療保險體系，明確相關的責任主體和責任機制。此外，要通過調整制度的目標定位，兼顧“保大病”與“保小病”，以增強制度的可及性， 使參保人員都能真正得到醫療保障。

（三）控制和縮小醫療保障待遇差距

生活類的社會保障項目與當地的生活消費水平直接掛鉤，存在一定的待遇差距有其合理性。但是，醫療保障不同于一般的生活保障項目，即便農村居民也會到城市醫療消費。過大的醫療保障待遇差距加重了非工薪居民的醫療消費負擔。控制和縮小醫療保障待遇差距，必然要求改進籌資機制，加大籌資力度，提高新農合和城居醫保的籌資水平；在所有統籌地區盡快建立三項社會醫療保險制度的門診統籌制度，縮小職工與居民、城鎮居民與農村居民的待遇差距。

（四）改進醫療保障管理和服務

醫療保障事業的持續健康發展，既要有良好的體系設計和科學的制度安排，又要有高效的管理和優質的服務。“十二五”時期，要通過提高統籌層次、促進醫療保險關系轉移接續和服務資源整合改進管理和服務。一要改變目前“一地一策”的局面，提高統籌層次，尋找提高社會保險基金統籌層次與明確地方政府責任的結合點；二要通過研究制度優化調整促進醫保關系順利轉移接續，提升社會保障管理、經辦的信息化程度，建立社會保障對象信息庫，實現醫保“一卡通”，消除參保人員的疾病醫療后顧之憂；三要整合醫療保障服務資源，加強管理服務隊伍建設，提高經辦服務人員的道德素養和業務素質。

（五）改善醫療保障制度運行環境

“十二五”時期，要緊緊抓住深化醫藥衛生體制改革和《社會保險法》施行的契機，進一步改進社會醫療保障制度的運行環境。要加快醫療衛生體制和藥品流通體制改革、公立醫院改革試點，改進費用結算方式（比如探索總額預付、單病種結算方式等），有效控制費用上漲；要進一步健全國家基本藥物制度，規范和整頓藥品生產流通秩序，完善藥品檢驗檢測體系，加強藥品安全監測預警和應急處置，確保國家基本藥物質量安全；健全社會醫療保障誠信體系。