剖宮產術兩種子宮切口縫合方法對產婦的影響

梅 花

剖宮產是指通過腹壁和子宮壁切口娩出胎兒的分娩過程。近50年來,隨著麻醉技術、輸血技術、維持血容量、控制電解質平衡技術的提高及抗生素的發展,剖宮產已成為解決產科難題的重要手段。1988年以色列Stork醫生對剖宮產術式進行了改進,采用Joel-Cohen的開腹方法及獨具風格的關腹方法,使剖宮產術取得了時間短、出血少、損傷小、術后恢復快的效果[1,2]。我國于1996年起逐漸開展這一術式,腹腔外縫合得到了產科醫生的青睞。為比較剖宮產常規手術過程中腹腔內與腹腔外縫合子宮切口對產婦的影響及手術配合異同點,對實施剖宮產的病例進行了對比觀察?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年3月1日—5月15日實施剖宮產的病例286例,均為單胎妊娠的初產婦,年齡20歲～35歲,孕37周～42周,估計胎兒體質量2 500 g～4 000 g。有下列情況者不納入研究:術前體溫持續超過37.5℃;胎膜早破>12 h未應用抗生素;先兆子癇、子癇或妊娠合并胎盤早剝、前置胎盤;術前外周血白細胞計數<1.5×109/L或中性粒細胞分類≥85%;血小板計數<50×109/L;凝血系列異常;子宮畸形或妊娠合并子宮肌瘤;術前有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。病例納入研究后,如果術中臨時決定改變子宮位置縫合子宮切口,或不得不改用單管硬膜外麻醉以外的其他麻醉方式,以及其他不能按照以下手術過程處理和完成各項觀察指標的情況時就退出研究。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據隨機數字表產生隨機數字,分別寫在紙條上放入信封。手術開始前抽取隨機數字,單數者156例為試驗組,雙數者130例為對照組。

1.2.2 手術方式 兩組手術對象均采用:①術前連續觀察24 h以上體溫,術后4 h測體溫1次;②術前30 min預防性應用哌拉西林3.0 g或潔霉素0.6 g抗感染,術后同樣劑量每日2次預防感染共3 d;③單管持續硬膜外麻醉;④下腹部皮膚橫切口,子宮下段橫切口;⑤2-0號可吸收線連續雙層縫合子宮切口漿肌層,試驗組在腹腔外縫合,縫合前器械護士準備生理鹽水濕紗墊1張,手術醫生將其鋪在腹壁切口上方后將子宮搬出腹腔外放在濕紗墊上,用此紗墊包裹暴露子宮切口,左手握持子宮,右手持紗布揩拭宮腔,清除殘留后縫合子宮切口;對照組在腹腔內縫合,縫合前器械護士用卵圓鉗夾持紗布遞給手術醫生擦拭原位的子宮宮腔,清除殘留后直接在腹腔內縫合子宮切口;⑥術后使用自控裝置的鎮痛泵鎮痛,效果不佳者加用鹽酸哌替啶50 mg、異丙嗪25 mg肌內注射鎮痛;⑦采用稱重法準確測量術中和術后出血量至術后48 h(稱重與失血體積的換算按1.05 g=1 mL計算);⑧采用疼痛評價量表[3]每天評估術后產婦疼痛程度至出院;⑨觀察記錄術中、術后產婦惡心、嘔吐等情況以及術后肛門排氣時間;⑩手術后42 d門診隨訪,詢問并記錄血性惡露持續時間、子宮及切口疼痛持續時間以及術后產婦的特殊情況。

1.2.3 統計學方法 計數資料用SPSS11.0進行統計學處理,計量資料采用t檢驗、兩因素重復測量方差分析及兩兩比較(SNK法)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一般情況比較(見表 1)

表1 兩組產婦一般情況比較

2.2 兩組產婦術中、術后觀察指標比較(見表2)

表2 兩組產婦術中術后觀察指標比較

2.3 兩組產婦術后疼痛評分比較(見表3)

表3 兩組產婦術后疼痛評分比較±s) 分

表3 兩組產婦術后疼痛評分比較±s) 分

組別 例數 24 h 48 h 72 h試驗組 156 5.960±0.972 4.680±1.009 3.680±0.841對照組 130 6.040±0.971 4.510±1.031 3.630±0.807 t值 -0.935 1.189 0.843 P >0.05 >0.05 >0.05

3 討論

剖宮產術中腹腔外縫合子宮切口具有暴露充分的優點,子宮切口對合好,尤其有利于修補子宮切口的撕傷;可以徒手更徹底地清除宮腔殘留,減少宮腔積血。劉湘等[4,5]認為,采用這種術式能減少術中出血或手術時間。本次結果顯示,在常規情況下與腹腔內縫合相比手術時間和術中出血量差異無統計學意義,但手術后陰道出血量較腹腔內縫合明顯減少,血性惡露僅持續(3.19±1.04)d,且血性惡露量也明顯較后者少,提示腹腔外縫合子宮切口可能在圍術期內失血量比對照組少。術后肛門開始排氣時間反映產婦胃腸功能恢復速度,本次研究結果顯示,腹腔內縫合子宮切口與腹腔外縫合比較肛門排氣時間較早,胃腸功能恢復更快,可能與腹腔內縫合對胃腸道以及盆腹腔腹膜的牽拉等刺激更少有關。腹腔外縫合子宮切口胃腸道功能恢復的時間稍推遲,但沒有發現對產婦造成特殊不適或不良后果。Siddiqui等[6]報道,腹腔外縫合子宮切口明顯與脊椎麻醉下手術過程中的惡心、嘔吐和心動過速有關,而本次研究發現,腹腔外縫合子宮切口個別產婦有惡心、嘔吐與腹腔內縫合比較差異無統計學意義。Nafisi[7]報道,腹腔外縫合子宮切口可以增加術后第1日、第2日的疼痛,而本次研究結果顯示,剖宮產過程中腹腔外縫合子宮切口與腹腔內縫合相比術后疼痛的發生比較差異無統計學意義,可能與病人普遍采用術后鎮痛有關,但術后疼痛隨時間的增加逐漸減輕。本研究中沒有出現傷口感染、愈合不良等并發癥,可能與嚴格設定納入標準有關。而術后發熱少可能與預防性使用抗生素掩蓋了部分潛在的發熱因素有關,因為剖宮產預防性使用抗生素已經過系統評價證明有利于減少術后發熱、感染等并發癥的發生。因此,剖宮產手術時無論采取腹腔內還是腹腔外縫合子宮切口,其對產婦的影響相似,器械護士應根據子宮切口不同的縫合方法做好手術配合準備,保證手術順利進行。

[1]Magann EF,Dodson M K,Albert JR,etal.Bloodloss at time of caesarean section by method of placental removal and exteriorization vs in siturepair of the uterine incision[J].Surg Gynecol Obstet,1993,177:389-392.

[2]馬彥彥.新式剖宮產術[M].北京:科學技術出版社,1997:44-51.

[3]趙繼軍.疼痛護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2002:312-313.

[4]劉湘.剖宮產術中腹腔內和腹腔外縫合子宮方式比較[J].實用醫技雜志,2008,15(31):4452-4454.

[5]廖玉瓊,羅兆芹.剖宮產術腹腔內與腹腔外縫合子宮切口兩種方式的比較[J].右江民族醫學院學報,2007,4:585-586.

[6]Siddiqui M,Goldszmidt E,Fallah S.Complications of exteriorizedcompared with in situ uterine repair at cesarean delivery under spinal anesthesia:A randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol,2007,110(3):570-575.

[7]Nafisi S.Influence of uterine exteriorization versus in situ repair on post-Cesarean maternal pain:A randomized trial[J].Int J Obstet Anesth,2007,16(2):135-138.