273例顱底腦膜瘤顯微外科術后并發癥的觀察與護理

鮮繼淑,蘇 紅,潘金玉,李翠紅,孫德鈴,李 飛

腦膜瘤原發于蛛網膜內皮細胞,顱內蛛網膜顆粒與蛛網膜絨毛是腦膜瘤的好發部位,基底部與顱前、中、后窩底附著的腦膜瘤統稱為顱底腦膜瘤。約50%腦膜瘤位于顱底,隨著顯微手術的普及推廣,手術效果大大提高;但由于顱底腦膜瘤毗鄰腦重要結構,瘤體血液供應豐富,術中有造成重要組織結構損傷和大出血的危險,術后并發顱內血腫、神經功能損傷、腦脊液漏及顱內感染等的幾率比較高。現將273例顱底腦膜瘤顯微手術后并發癥情況回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年1月—2008年12月我科收治并經手術證實為腦膜瘤 645例,其中顱底腦膜瘤273例,男112例,女161例,年齡 16歲～73歲,平均47.8歲。

1.2 臨床表現 本組腦膜瘤主要臨床表現見表1。

1.3 影像學表現 本組所有手術病人均經計算機斷層掃描(CT)或核磁共振掃描(M RI)檢查腫瘤部位及大小。本組按部位分類見表1。腦膜瘤最大徑為2.0 cm～4.1 cm。

表1 不同部位腦膜瘤臨床表現 例

1.4 手術方法 在神經導航下行腦膜瘤顯微切除。功能區腦膜瘤應用fMRI功能區成像導航下手術及術中電生理監測,根據術中電生理監測情況決定是否全切。對于腫瘤較大、血液供應豐富者采用經股動脈選擇性供瘤血管介入栓塞術。

1.5 結果 本組中最常見的并發癥為術后神經功能障礙加重92例,占33.70%,其中 66例為一過性的,占24.18%,26例為永久性的,占9.52%;其次為腦脊液漏19例,占6.70%;術后繼發顱內血腫 12例,占 4.40%;死亡10例,占3.66%(術后繼發血腫死亡 7例,其他原因死亡3例)。詳見表2。大部分病人取得了較滿意的效果。

表2 不同部位腦膜瘤術后并發癥分析 例

2 并發癥的觀察及護理

2.1 顱神經損傷 顱神經均由顱底出顱,因此顱底腦膜瘤術后顱神經損傷較為多見,發生率較高。本組有92例(33.70%)術后發生神經功能障礙加重現象,主要為面神經、聽神經、三叉神經、后組顱神經損傷。通過嚴密的病情觀察及精心的治療與護理,其中66例神經功能恢復,26例為永久性加重。護理措施:①術后面癱及病側面頰部痛溫消失者,應注意食物溫度,以防燙傷;進食后漱口,保持口腔清潔,以免食物殘渣引發口腔炎;同時給予神經因子、維生素B12等治療以促進神經功能恢復;若術后患側面部出現帶狀皰疹時,應保持局部清潔,同時用軟膏涂抹防止繼發感染。術后1周指導病人做張口、鼓腮、吹氣等動作訓練[1]。②眼瞼閉合不全者每日保持眼部清潔,同時用滴眼液和眼膏交替使用,必要時用油紗覆蓋以保持眼部的濕度,恢復期指導病人進行睜閉眼訓練及眼部周圍局部按摩促進血液循環。③吞咽困難或飲水嗆咳者立即留置胃管,待吞咽功能逐步恢復后再逐步從口腔進食,早期進食時若病情允許應盡量取半臥位或坐位,少量多餐、循序漸進。早期堅持做口面部及舌唇部等咀嚼肌群、咽下肌群訓練,指導病人進行伸舌、深呼吸、吞咽功能訓練[1]。若咳嗽反射減弱或消失時應協助病人進行有效排痰,必要時行氣管切開。

2.2 顱內血腫 本組術后發生顱內血腫12例,其中,7例死亡,3例痊愈,2例發生永久性神經功能障礙。護理措施:①加強高危時間段的監護。有文獻報道,顱內手術后絕大多數血腫出現在術后6 h內[2]。本組5例(5/12)病人的繼發血腫出現在術后6 h內,24 h內發生繼發顱內血腫者7例(7/12),因此顱內腫瘤術后24 h內的密切觀察是早期發現繼發顱內血腫的關鍵時機。②動態觀察分析病人意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及感覺神經體征變化。顱內可代償空間有限,術后血腫量達20 mL～30 mL時便可使病情惡化,出現顱內壓增高和腦疝的表現。本組12例繼發血腫的病人中有7例均有不同程度的顱內高壓表現。如意識障礙、雙側瞳孔不等大、肢體偏癱、嘔吐、麻醉不醒、血壓增高、心搏呼吸驟停等癥狀與體征,因此術后動態觀察病人意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及感覺神經體征變化,是預測術后急性顱內血腫發生發展與否的重要措施,尤其是麻醉恢復期的監護更為重要。麻醉恢復期由于病人受麻醉的影響并未消除,發生急性顱內血腫時缺乏典型的臨床表現,容易被忽視。本組3例病人術后 2 h～4 h意識一直未恢復,雙側瞳孔等大等圓,光反應遲鈍,當發生心搏呼吸驟停時而被發現顱內血腫,雖經積極搶救治療,病人預后仍不理想,2例死亡,1例為植物生存狀態。因此,作為監護室護士還應掌握麻醉后重要生理功能全面恢復的4個階段[3],嚴密監護麻醉程度,對正確判斷麻醉未醒、麻醉蘇醒延長、術后昏迷極為重要。本組顱內血腫有5例為術后常規CT檢查發現,其中2例于術后6 h內發現,3例為術后4 h內發現,因此開顱術后動態CT檢查是早期發現顱內繼發血腫的重要手段,而術后首次常規檢查最好在4 h～6 h內進行。③重視高危人群的監護。顱內腫瘤術后繼發血腫的原因有多種解釋,其危險因素常包括老年高血壓動脈硬化、顱壓緩解過快與腦脊液引流過多、凝血功能障礙、坐姿手術、強烈脫水、手術持續時間過長及術中血壓下降等。通過分析本組12例術后發生顱內血腫病人,考慮危險因素主要與以下因素有關:①腫瘤本身血液供應豐富,血管發育不成熟,術中止血不徹底;本組有4例術后繼發瘤腔血腫考慮與此因素有關。②術前顱內壓增高明顯、腫瘤巨大或囊性腫瘤,術后往往會出現顱內壓突然降低或顱內形成較大的空間,腦組織向空間移位,腦皮質塌陷,導致橋靜脈斷裂引起出血;本組有5例術后繼發顱內血腫與此有關。③術中失血過多,輸血量過大、大量輸入庫存血,導致凝血功能障礙也是造成術后繼發出血的原因之一。本組2例病人術中輸血均超過6 000 mL,術后發生出血考慮與此因素有關。④術中損傷血管。本組1例巖斜區腦膜瘤病人因術中損傷Labbe靜脈導致術后繼發顳葉出血性梗死。對高危人群實施預見性護理、加強監護是及早發現術后血腫的關鍵,因此護理人員除了掌握術前病情外,還應充分了解腫瘤部位、大小、血液供應情況及手術過程。

2.3 腦脊液漏與顱內感染 顱底解剖非常復雜,與腦干、重要的血管、腦神經、口、鼻、竇毗鄰,手術切除病變時極易損傷這些鄰近組織,或造成顱腦與有菌腔溝通,從而導致嚴重的神經系統功能障礙或引起腦脊液漏與顱內感染,甚至死亡[4]。本組術后發生腦脊液漏19例,顱內感染5例,經積極的治療與精心的護理,除1例因顱內感染死亡外,其余治愈。護理措施:①早期發現腦脊液漏是預防術后顱內感染的重要措施之一,因此術后應密切觀察病人耳鼻有無異常分泌物流出;②對于瘺口較小的病人,應絕對臥床休息,避免增加腦壓,以保證瘺口縮小恢復;③保持口、鼻、耳部的清潔,禁止吸痰、插胃管等操作;④行腰池引流病人要保持引流通暢,詳細記錄腦脊液的性狀和量,結合頭痛、意識狀況判斷引流是否通暢及量是否合適,有文獻報道,24 h腦脊液引流量應為 150 mL～350 mL[5]。

2.4 癲癇 本組術后新發癲癇9例,其中6例病人術后均有腦室積血、積氣及不同程度的腦水腫,考慮癲癇的發生與此因素有關。因此,對于術后有顱內出血、積氣、腦水腫病人,要及時給予抗癲癇藥,預防癲癇發生,以免加重病情。本組1例死亡病人因反復癲癇發作導致病情加重,昏迷程度加深,行氣管切開后并發肺部感染死亡[6]。

3 小結

顱底解剖非常復雜,與腦干、重要的血管、腦神經及竇毗鄰,手術難度大[6]。且大部分顱底腦膜瘤病人診斷時腫瘤非常大,對周圍的結構已產生壓迫、粘連、包裹等,手術分離腫瘤時不可避免地會損傷這些鄰近組織,從而導致相應的顱神經功能障礙,術后并發癥多,因此術后嚴密觀察病情變化,及早發現并發癥,給予精心的護理是提高手術成功率及生存質量的關鍵。

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[5]章涇萍,巖斜區腫瘤患者顯微外科術后并發癥的護理[J].護理學報,2006,13(6):38.

[6]陳飛苑,朱麗玲,譚麗.枕大孔區腦膜瘤病人行顯微手術治療的護理[J].全科護理,2010,8(11A):2830-2831.