不同腸道準(zhǔn)備方法對(duì)肝癌術(shù)后血清膽紅素值影響的臨床研究1)

游雪梅,莫新少,詹愛(ài)丁,鐘 麗,陳似霞,陳德鳳

雖然加速康復(fù)外科已經(jīng)不提倡嚴(yán)格的術(shù)前腸道準(zhǔn)備[1],但是原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)病人由于存在不同程度的腸道菌群失調(diào),導(dǎo)致腸源性?xún)?nèi)毒素血癥的發(fā)生率升高,從而加重肝細(xì)胞的毒性損傷,通過(guò)腸肝循環(huán)影響膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄等功能。因此,肝癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備除了清潔腸道、減少術(shù)后并發(fā)癥外,還應(yīng)從調(diào)節(jié)腸肝循環(huán)和減少腸道菌群移位的角度,考慮其對(duì)術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響。本研究通過(guò)觀察不同腸道準(zhǔn)備方法對(duì)肝癌術(shù)后血清膽紅素的影響,探討一種更有利于肝癌病人術(shù)后肝功能恢復(fù)的腸道準(zhǔn)備方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2008年5月—2009年8月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科住院的HCC病人120例,男 107例,女 13例,年齡28歲～77歲(48.33歲±11.83歲)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合第四屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議制定的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn);無(wú)肝臟手術(shù)史;術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)分為A級(jí)或B級(jí)經(jīng)術(shù)前保肝治療后轉(zhuǎn)為A級(jí);手術(shù)方式為肝腫瘤根治性切除。排除標(biāo)準(zhǔn)為具有以下任意一項(xiàng)者:①手術(shù)后病理診斷為非肝癌;②原發(fā)性肝癌未合并肝硬化病人;③最近兩年內(nèi)進(jìn)行過(guò)腸道手術(shù)或最近兩周內(nèi)患有急性腸道感染;④病人不愿意參加本課題研究。

1.2 方法

1.2.1 樣本量估計(jì) 按高膽紅素血癥發(fā)生率進(jìn)行非等效設(shè)計(jì),雙側(cè)α=0.05,β=0.08。試驗(yàn)組︰對(duì)照組=1︰1;按前期文獻(xiàn),術(shù)后高膽紅素血癥與正常膽紅素的發(fā)生比為1︰4,應(yīng)用EPiinfo 6.04軟件計(jì)算出樣本量為每組25例,按20%增加樣本量,每組30例,總病例數(shù)為120例。

1.2.2 分組 采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)方案,將120例病人用SPSS13.0軟件編制隨機(jī)序列號(hào),隨機(jī)分為A組(常州蘭陵制藥有限公司生產(chǎn)的25%硫酸鎂)、B組(C.B.Fleet ComPany,Inc.生產(chǎn)的磷酸鈉鹽)、C組(江西恒康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散,PETELS)、D組(蘇威制藥有限公司生產(chǎn)的乳果糖)4組。每種藥物分別分為單純口服藥物(A1、B1、C1、D1)與口服藥物+清潔灌腸(A2、B2、C2、D2)兩個(gè)亞組。

1.2.3 干預(yù)措施 術(shù)前1 d晚進(jìn)流質(zhì)飲食,禁食 12 h、禁飲 8 h。A1、B1、C1、D1組均按藥品說(shuō)明書(shū)口服藥物行腸道準(zhǔn)備,A2、B2、C2、D2組在與 A1、B1、C1、D1組干預(yù)基礎(chǔ)上于術(shù)前1 d 20:00用生理鹽水行清潔灌腸1次。

1.2.4 標(biāo)本采集與檢測(cè) 于病人入院后第 2天(術(shù)前)及術(shù)后第 1天、第3天、第5天、第7天清晨空腹抽取外周靜脈血2 mL,檢測(cè)總膽紅素(TBiL)、直接膽紅素(DBiL)、間接膽紅素(IBiL)值。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,服從正態(tài)分布及方差齊性的采用t檢驗(yàn)或方差分析,相反則采用非參數(shù)檢驗(yàn);多組資料兩兩比較采用最小顯著差異(LSD)法。

2 結(jié)果

2.1 各組病人一般情況比較 4組病人和各亞組之間性別、年齡、術(shù)前血清膽紅素值和肝功能分級(jí)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組病人和各亞組之間腸道清潔程度、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、輸液量、腫瘤最大直徑、包膜和病理性肝硬化等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 單純口服藥物組術(shù)后血清膽紅素值比較 4個(gè)單純口服藥物組術(shù)后第1天、第 3 天、第 5 天、第 7 天 TBiL、DBiL、IBiL值均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單純口服藥物組間比較,術(shù)后第 5天 A1組IBiL明顯低于B1組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第7天各組間IBiL、TBiL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中A1組明顯低于B1組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在其他術(shù)后時(shí)間點(diǎn),各組間膽紅素值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單純口服藥物組術(shù)前、術(shù)后膽紅素各項(xiàng)指標(biāo)比較 μ mol/L

2.3 口服藥物+清潔灌腸組術(shù)后血清膽紅素值比較 4個(gè)口服藥物+清潔灌腸組術(shù)后第1天、第3天、第 5天、第7天 TBiL、DBiL、IBiL 值均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第3天 A2組 TBiL、DBiL、IBiL均低于 B2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在其他時(shí)間點(diǎn),各組間膽紅素值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 口服藥物+清潔灌腸組術(shù)前、術(shù)后膽紅素各項(xiàng)指標(biāo)比較 μ mol/L

2.4 單純口服藥物與口服藥物+清潔灌腸各亞組間術(shù)后血清膽紅素值比較單純口服藥物與口服藥物+清潔灌腸各亞組之間,即 A1與 A2、B1與B2、C1與C2、D1與 D2亞組間比較,B1、C1組術(shù)后第3天、第 5天血清 TBiL、DBiL值比B2、C2組低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其余各組兩兩比較,術(shù)后第1天、第3天、第 5天、第7天血清 TBiL、DBiL、IBiL值差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 膽紅素值是反映肝癌病人術(shù)后肝功能恢復(fù)的重要指標(biāo) 膽紅素是血紅蛋白及其血紅素分子的降解代謝產(chǎn)物,人體每天約產(chǎn)生280 mg膽紅素,正常時(shí)膽紅素的生成、運(yùn)輸和肝對(duì)膽紅素的攝取、運(yùn)載、結(jié)合、排泄以及肝外的膽紅素排泄之間保持著動(dòng)態(tài)平衡。如果其中一個(gè)或數(shù)個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙,就會(huì)導(dǎo)致高膽紅素血癥的發(fā)生[2],肝臟作為膽紅素代謝的核心臟器,其功能正常與否是影響膽紅素水平的重要因素,通過(guò)監(jiān)測(cè)血清膽紅素值,能反映肝功能。公認(rèn)的Child-Pugh評(píng)分就是通過(guò)膽紅素等指標(biāo)評(píng)估慢性肝病的預(yù)后。一方面,肝癌合并肝硬化病人由于肝細(xì)胞廣泛損害,攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的能力下降,導(dǎo)致間接膽紅素在血中聚集,同時(shí)由于肝細(xì)胞腫脹,膽管受壓,膽汁排泄受阻,致使血中直接膽紅素也增加;另一方面,肝癌病人由于存在著不同程度的腸道菌群失調(diào),導(dǎo)致腸源性?xún)?nèi)毒素血癥的發(fā)生率升高,從而加重肝細(xì)胞的毒性損傷,并通過(guò)腸肝循環(huán)影響膽紅素的代謝[3]。因此,臨床上往往將血清膽紅素值作為反映肝癌病人術(shù)后肝功能恢復(fù)和預(yù)后的重要指標(biāo)[4,5]。

3.2 手術(shù)可致肝癌病人術(shù)后血清膽紅素值升高,其恢復(fù)具有一定的規(guī)律 為了降低肝癌病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),術(shù)前通常采用保肝治療,使病人Child-Pugh評(píng)分達(dá)到 A級(jí)[6]。事實(shí)上,由于手術(shù)刺激及手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等因素的影響,肝癌病人術(shù)后血清膽紅素值仍會(huì)在短期內(nèi)升高,并呈現(xiàn)一定的恢復(fù)規(guī)律。有研究表明,肝癌病人術(shù)后血清膽紅素值呈現(xiàn)迅速升高、3 d～5 d達(dá)到峰值,隨后緩慢恢復(fù),到術(shù)后10 d～14 d基本恢復(fù)到術(shù)前水平[7]。本研究比較硫酸鎂、磷酸鈉鹽、PET-ELS和乳果糖4種臨床常用的腸道準(zhǔn)備藥物對(duì)肝癌病人術(shù)后血清膽紅素值的影響。結(jié)果顯示,各亞組病人血清膽紅素值在術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天均明顯高于術(shù)前(P<0.05),其中術(shù)后3 d～5 d達(dá)到高峰,隨后兩天逐漸恢復(fù)。由此可見(jiàn),術(shù)前通過(guò)硫酸鎂、磷酸鈉鹽、PET-ELS和乳果糖4種臨床常用藥物行腸道準(zhǔn)備,對(duì)術(shù)后血清膽紅素值恢復(fù)沒(méi)有明顯影響。

3.3 硫酸鎂行術(shù)前腸道準(zhǔn)備有利于術(shù)后膽紅素值的恢復(fù) 為了進(jìn)一步提高肝癌手術(shù)的成功率、促進(jìn)術(shù)后肝功能恢復(fù),肝癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備在清潔腸道、預(yù)防并發(fā)癥的同時(shí),還應(yīng)考慮到對(duì)術(shù)后膽紅素等肝功能指標(biāo)恢復(fù)的影響。本研究選擇的4種腸道準(zhǔn)備藥物,導(dǎo)瀉機(jī)制各不相同:硫酸鎂通過(guò)刺激分泌膽囊收縮素,促進(jìn)小腸和結(jié)腸的黏液分泌和蠕動(dòng),起到導(dǎo)瀉、利膽的雙重作用[8,9]。磷酸鈉鹽通過(guò)在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境,增加腸壁蠕動(dòng),促進(jìn)排便[10,11]。PET-ELS通過(guò)溶液自身重力作用,刺激小腸蠕動(dòng),軟化糞便[12,13]。乳果糖通過(guò)保留水分增加糞便體積從而刺激結(jié)腸蠕動(dòng),還可促進(jìn)糖分解菌的繁殖,抑制蛋白分解菌的生長(zhǎng),減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生[14]。本研究結(jié)果表明,不同藥物口服洗腸對(duì)術(shù)后膽紅素值恢復(fù)具有不同的影響,硫酸鎂組術(shù)后膽紅素值明顯低于磷酸鈉鹽組(P<0.05),可見(jiàn),硫酸鎂相對(duì)磷酸鈉鹽具有促進(jìn)膽囊收縮、促進(jìn)膽汁排泄的作用,能通過(guò)腸肝循環(huán)直接促進(jìn)膽紅素代謝,是臨床上值得推廣的一種腸道準(zhǔn)備方式。但由于兩組間差異較小,因此在4種藥物進(jìn)行組內(nèi)比較時(shí),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),估計(jì)與樣本量較小有關(guān)。同樣,在對(duì)硫酸鎂組和磷酸鈉鹽組的兩個(gè)亞組分別比較時(shí),發(fā)現(xiàn)在單純口服藥物亞組中,硫酸鎂組術(shù)后 5 d～7 d膽紅素水平的恢復(fù)優(yōu)于磷酸鈉鹽組;在口服加灌腸藥物亞組中,硫酸鎂組術(shù)后第3天 TBiL、DBiL、IBiL水平的恢復(fù)均優(yōu)于磷酸鈉鹽組(P<0.05),提示硫酸鎂口服加灌腸能在一定程度上促進(jìn)術(shù)后膽紅素值盡早恢復(fù)。

3.4 單純口服藥物與口服藥物+清潔灌腸對(duì)術(shù)后血清膽紅素值的影響沒(méi)有明顯差異 單純口服藥物與口服藥物+清潔灌腸是臨床上肝癌術(shù)前常用的兩種腸道準(zhǔn)備方式。本研究結(jié)果表明,上述兩種腸道準(zhǔn)備方式對(duì)術(shù)后血清膽紅素值的影響沒(méi)有明顯差異。由于單純清潔灌腸的作用部位在乙狀結(jié)腸后半段,對(duì)腸肝循環(huán)沒(méi)有直接影響,對(duì)調(diào)節(jié)腸道菌群的作用也十分有限,而口服洗腸藥物對(duì)腸肝循環(huán)和腸道菌群均有較大影響,因此在術(shù)前口服洗腸藥物的基礎(chǔ)上加清潔灌腸對(duì)術(shù)后血清膽紅素值未見(jiàn)顯著影響。

4 小結(jié)

硫酸鎂、磷酸鈉鹽、PET-ELS和乳果糖是臨床上已經(jīng)被證實(shí)能有效清潔腸道且不良反應(yīng)較輕的4種腸道準(zhǔn)備藥物。本研究通過(guò)探討不同腸道準(zhǔn)備方式對(duì)肝癌術(shù)后膽紅素值的影響,尋求肝癌病人術(shù)前最佳腸道準(zhǔn)備方式。結(jié)果提示,肝癌病人術(shù)后血清膽紅素值在手術(shù)后呈現(xiàn)迅速升高、緩慢恢復(fù)的規(guī)律,口服不同洗腸藥物雖對(duì)術(shù)后膽紅素值有一定的影響,但不能改變上述規(guī)律,用硫酸鎂行腸道準(zhǔn)備能在一定程度上使膽紅素恢復(fù)時(shí)間提前,在促進(jìn)術(shù)后肝功能恢復(fù)方面表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)研究還表明,在術(shù)前口服洗腸藥物的基礎(chǔ)上加清潔灌腸對(duì)術(shù)后血清膽紅素值未見(jiàn)顯著影響,有待增大樣本量進(jìn)一步觀察。

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