慢性鼻-鼻竇炎伴嗅覺障礙患者鼻內鏡術后嗅覺變化分析

閆保星賈代杰劉湘玲劉曉燕李榮華

1）鄭州大學第二附屬醫院耳鼻咽喉科 鄭州 450014 2）鄭州市第二人民醫院耳鼻咽喉科 鄭州 450000

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis,CRS）是嗅覺障礙的常見原因,鼻內鏡微創手術是目前治療慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的重要手段。我們對近2 a來伴嗅覺障礙的128例慢性鼻-鼻竇炎患者行鼻內鏡手術治療,術前術后的嗅覺情況采用視覺模擬量表（visual analog scale,VAS）評分,進行前后對比分析其術后嗅覺變化情況,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2009-02～2010-08經鄭州市第二人民醫院耳鼻咽喉科按南昌診斷標準[1]診斷為CRS且伴嗅覺障礙的住院患者128例進行鼻內鏡下鼻腔鼻竇手術治療,萎縮性鼻炎、真菌性鼻竇炎不在本研究之列,全部患者術前均進行過不同程度的保守治療無明顯效果,其中男 77例,女51例；年齡16～68歲,平均34歲；其中不伴鼻息肉者88例,伴鼻息肉者40例（雙側多發息肉14例）；既往有鼻部手術史者9例；病程6個月～36 a,平均 1.8 a。全部患者根據病變情況均行鼻內鏡下手術,包括全組或部分鼻竇開放、鼻息肉切除、鼻中隔矯正、中下鼻甲成形等。術后給予鼻腔沖洗、定期術腔清理等常規處理。

1.2 研究方法術前及術后3～6個月的嗅覺情況均采用視覺模擬量表（VAS）評分[2],進行前后對比分析。VAS評分時,讓患者根據自身對嗅覺障礙的感受,用一長度約為10 cm的評分卡,在0～10分之間選擇出與癥狀程度相匹配的分值,分值越高代表嗅覺障礙越重,將嗅覺障礙分為輕度（0～3）、中度（4～6）、重度（7～10）,0為正常嗅覺,10為嗅覺喪失,若患者評分＞5,說明患者對其嗅覺很不滿意。術后提高分值＞3為嗅覺顯著改善,1～3為改善,其余為無效。

2 結果

術前及術后輕、中、重度嗅覺障礙分布及變化見表1。術后嗅覺有不同程度改善者達115例（90％）,含恢復正常19例（15％）,顯著改善52例（41％）,改善44例（34％）,無變化者11例（8.5％）,另有2例（1.5％）患者訴術后嗅覺輕度減退。其中嗅覺改善較明顯者以中度嗅覺障礙多見,其次為輕度,重度嗅覺障礙再次之。病程短者好于病程長者,多發息肉及既往多次手術者均影響嗅覺的改善。

表1 鼻內鏡下鼻腔鼻竇手術前后嗅覺功能變化 [例（％）]

3 討論

人類嗅覺是一種復雜的生理和心理反應,與健康狀況密切相關。引起嗅覺障礙的病因包括鼻腔、氣道的機械性阻塞、損傷,細菌、病毒感染,營養及代謝因素,鼻腔腫物,頭顱外傷,中毒,醫源性及內分泌性因素等。嗅覺障礙分3類：由于鼻黏膜腫脹、鼻息肉或各種分泌物潴留使氣體微粒難以到達嗅區者稱呼吸性嗅覺障礙；炎癥直接損傷嗅黏膜稱為嗅黏膜性嗅覺障礙；以上二者并存稱為混合性嗅覺障礙。嗅覺障礙患者中45.6％患有鼻竇炎、鼻息肉,而慢性鼻竇炎患者有66％存在嗅覺障礙[3]。因此,CRS是導致嗅覺障礙的一個重要原因。慢性鼻竇炎患者出現嗅覺障礙除了與鼻腔氣流的空氣動力學模式發生改變有關外,嗅黏膜的炎癥反應可能是更為重要的原因。

由于CRS患者中伴嗅覺障礙較多見,其中大多數患者保守治療無效,需行手術治療。本組均為保守治療無效的CRS患者。傳統的鼻腔鼻竇手術,由于受視野的限制,人為增加局部創傷的可能性極高,術后常見較多患者發生嗅覺進一步減退,甚至喪失。常規手術對嗅裂微環境無明顯改善,甚至會破壞其微環境。近年來,鼻內鏡手術在臨床上廣泛應用使得維持鼻腔正常結構、維持嗅裂微環境成為可能。經鼻內鏡手術后解除了鼻腔鼻竇通氣引流障礙,明顯改善嗅裂微環境,并可以使嗅上皮形態方面得到很好的恢復,從而大大改善嗅覺功能。本組病例行鼻內鏡手術切除了嗅區及中鼻道息肉、開放了阻塞的鼻竇、矯正了偏曲的鼻中隔及結構異常的中下鼻甲,手術在徹底清除不可逆病變的基礎上,盡可能保留鼻腔和鼻竇結構,最大限度地減低對嗅裂的損傷,避免術后發生嗅裂粘連而影響嗅覺恢復,通過重建鼻腔鼻竇通氣、引流,改善和恢復鼻腔、鼻竇黏膜形態及生理功能,維持正常的嗅裂微環境,并對嗅覺功能的恢復起到了極為重要的作用。

嗅覺狀態受多種因素影響以及嗅覺本身的復雜性,臨床上目前尚無統一的檢測方法。本組病例采用術前及術后VAS評分對比方法,研究鼻內鏡手術對CRS嗅覺的影響,雖然結果在一定程度上受患者主觀因素的影響,但可較直觀地反映患者對治療的滿意程度及嗅覺的變化。通過對比分析發現90％患者術后嗅覺有不同程度改善,特別是輕中度患者較為明顯,約15％的患者可恢復正常嗅覺,重度嗅覺障礙者術后半數改善不明顯,特別是多發息肉波及嗅裂者,這可能與病程過長嗅上皮發生不可逆變化有關[4]。大部分鼻內鏡手術患者在徹底清除不可逆病變的基礎上,盡可能保留鼻腔和鼻竇結構,最大限度地減低對嗅裂的損傷,避免術后發生嗅裂粘連而影響嗅覺恢復,通過重建鼻腔鼻竇通氣、引流,改善和恢復鼻腔、鼻竇黏膜形態及生理功能,維持正常的嗅裂微環境,并對嗅覺功能的恢復起到了極為重要的作用。本組有2例患者出現術后嗅覺減退,分析認為與以下因素有關：術后中鼻甲肥大、鼻中隔高位偏曲未矯正及術后嗅裂粘連、病毒感染等。國外文獻[5]也有慢性鼻竇炎患者經鼻內鏡手術后嗅覺減退的報道,這也要求術者提高手術操作技巧,規范術后復查隨訪,以避免嗅覺減退及其他并發癥的發生。

通過本組病例可看出,CRS引起嗅覺障礙多以輕中度為主,鼻內鏡手術在改善了鼻竇引流和鼻腔通氣的同時還有助于患者嗅覺功能的改善,這與術后嗅區黏膜嗅上皮的超微結構趨于正常有關。雖然嗅覺功能的轉歸受多種因素的影響,但本文研究提示鼻內鏡手術治療CRS,能有效改善患者的嗅覺障礙,提高其生活質量。

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44（1）：6-7.

[2]Lund VJ,Holm strm M,Scadding GK.Functional endoscopic sinus su rgery in themanagement of chronic rhinosinusitis.An ob jective assessmen t[J].J Laryngol Otol,1991,105：832-835.

[3]李春華,黃忠華,黎黎.嗅覺障礙的研究[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2004,12（4）：226-229.

[4]楊麗輝,侯金程,張榮強.鼻內鏡治療慢性鼻竇炎嗅覺障礙的臨床病理學研究[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2006,12（2）：119-122.

[5]Row e-Jones JM,Mackay IS.A prospective study of olfaction following endoscopic sinus surgery with adjuvant medical treatment[J].Clin Otolaryngol,1997,22：377-381.