水囊壓迫防止顱內血腫術后再出血的臨床研究

譚宗德 李 平 程新富 林愛龍 張志強 劉宗霖 錢 晟 陳紅慶

解放軍161中心醫院神經外科 武漢 430010

顱內血腫清除術后繼發再出血病人臨床并不少見[1-2],且預后差,我院2009-03～2010-03對顱內血腫清除術病人應用雙腔尿管水囊血腫腔壓迫防止術后繼發再出血,取得滿意效果,報告如下。

1 臨床資料

本組男54例,女22例；年齡48～75歲,平均 58歲。高血壓腦出血25例,有腦萎縮6例,其中基底節出血18例,破入腦室5例,額葉腦出血2例,顳枕腦出血5例,血腫量40～80 m L,平均約50 m L。顱腦外傷51例,車禍傷43例,墜落傷8例,單側腦挫傷并腦內血腫 45例,雙側6例,伴有小腦幕下疝22例。入院時GCS評分：6分以下2例,6～9分12例,10～12分40例,13分以上22例。

2 方法

2.1 水囊對模擬顱內壓的影響實驗取1.25 L飲料瓶1只,灌入新鮮豬腦組織2個,約600 g,放入泡沫約 10 g（有一定張力）,并注入鹽水500m L,蓋緊瓶蓋,瓶蓋上打孔后將 14號雙腔氣囊尿管從孔中插入瓶內,502膠密封洞孔口。從引流管注水將瓶內壓打到 100、150、200、250、300 mmH2O,瓶內壓不宜再增高以防止意外,并向水囊內分別注水 2、4、6、8、10 m L,腦壓表紀錄其瓶內壓變化情況。

2.2 手術方法本組病人全部應用氣管插管后靜脈復合麻全,腦溢血病人去骨瓣清除腦內血腫3例,小骨窗清除血腫22例,外傷性顱內血腫和腦挫傷病人全部行去骨瓣減壓清除腦內血腫,部分病人清除挫傷失活腦組織,清除血腫后殘腔創面徹底電凝止血,雙氧水棉片壓迫血腫腔,觀察 5～10 min后檢查無出血,止血可靠,腦內壓不高,腦膨復不明顯,或腦皮層有塌陷者,用明膠海綿貼敷血腫腔壁,血腫腔內放置14號雙腔氣囊尿管1根行引流,氣囊內注入生理鹽水 4～8 m L,以填塞壓迫血腫腔,支撐皮層塌陷腦組織,逐層關顱。術后24 h后分次抽出水囊內鹽水,3 d后拔除雙腔尿管。術后給予吸氧、防感染、據情脫水等綜合搶救治療,并于拔管前和拔管后動態復查CT,觀察再出血和比較腦水腫情況,3個月后根據GOS評分判斷臨床效果。

3 結果

3.1 水囊注水對模擬顱（瓶）內壓的影響（mm H2O）見表1。

表1 水囊注水對模擬顱內壓的影響（mmH2O）

3.2 CT檢查結果本組術后再出血2例,占2.6％,均發生在術后24 h內,高血壓腦出血1例,出血位于血腫腔內,出血量為8m L,顱腦外傷1例,出血量 15 m L,位于術區旁,水囊壓迫引流前后CT檢查腦水腫大多減輕,未見腦梗死、腦積水發生,腦中線移位較術前好轉56例,側腦室受壓改善63例。

3.3 臨床恢復結果本組恢復良好49例,占64.5％,中殘16例,重殘6例,死亡5例（6.6％）。

4 討論

顱內血腫清除術后繼發再出血是神經外科手術的最嚴重并發癥,大多發生在術后24 h內,且是病情加重和死亡的重要原因[3],我院應用雙腔尿管血腫腔水囊壓迫并引流防止術后再出血,取得滿意臨床效果,目前國內外未見類似臨床報告。

顱內血腫清除術后繼發再出血原因很多[4],其重要原因之一是腦內較大血腫或挫傷腦組織清除后,顱內壓急劇下降,血腫填塞效應消失,腦血管自主調節功能喪失,腦組織原有挫傷、損傷血管床被壓迫消除后重新開放發生再出血[5],或原有小血腫快速增大,伴有腦萎縮者,腦組織塌陷,更容易造成術后橋靜脈撕裂引起再出血。我們根據血腫填塞效應原理,應用水囊血腫腔填塞壓迫,使血腫周圍腦組織緩慢減壓,防止腦血管過度灌流,減少了再出血機會,同時,水囊可支撐皮層腦組織,防止腦皮層塌陷,避免橋靜脈撕裂再出血。通過本組臨床觀察,術后再出血率僅為2.6％,明顯低于文獻報告[2-3],且再出血量均較少,無需再次手術,證實該方法對防止顱內血腫清除術后繼發再出血有可靠效果。

關于水囊對顱內壓的影響,我們進行了水囊對模擬顱內壓的影響實驗。通過實驗得知,在模擬顱內壓不高（＜250 mmH2O）,對其內壓影響不大,水囊內注水＜4m L,其瓶內壓上升＜15 mmH2O,水囊內注水＜8 m L,瓶內壓僅上升25～35 mmH2O,臨床上因顱腔有多個孔隙和腦血流及腦脊液循環,水囊注水后對其顱內壓的影響應小于實驗結果。水囊所占位僅為清除血腫的10％～15％以下,對周圍腦組織不會產生壓迫損傷作用,應用水囊后逐漸分次抽水,可使腦組織緩慢減壓,防止腦循環過度灌流,有利于減輕腦水腫。本組病人動態CT檢查結果應用水囊前后腦水腫情況,大多病人腦水腫減輕,腦疝得到改善,未發現腦梗死、腦積水等并發癥發生。

顱內血腫清除后應用雙腔尿管水囊血腫腔壓迫止血,主要適用于年齡大,清除血腫量多,清除血腫后顱內壓不高,腦腫脹不嚴重,或腦皮層有塌陷者,以及嚴重腦挫裂傷切除額、顳極者。對于廣泛腦腫脹,有明顯顱高壓者,不適用此方法。該方法簡便易行,同時行血腫腔內引流,通過引流液可觀察有無再出血情況,對破入腦室者,通過引流管連接三通后接腦壓表還可進行顱內壓監測,但應嚴格無菌操作,防止顱內感染發生。

[1]朱永華,林少華.微骨窗入路手術治療高血壓腦出血[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12（7）：26-28.

[2]Morgenstern LB,Demchuk A M,Kim DH,et al.Re-bleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for in tracereb ral hemorrhage[J].Neu rology,2001,56（8）：1 294-1 299.

[3]夏昱,王峰.高血壓腦出血患者微創治療后再出血臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12（4）：12-14.

[4]李小華,黃成.急性外傷性顱內血腫清除術后繼發血腫再手術的原因分析[J].中國臨床神經外科雜志,2008,13（1）：29-31.

[5]Becker DP,Gade GF,Young H F.Interacranial hematoma.In：Youm ans JR.Neurological Surge[M].Philadephia：Saunders,1990,3：2 079.